Операционализация анализа контрпереноса в позитивной психотерапии⁠⁠

Предлагаю на суд читателей очень длинную, но интересную статью про операционализацию (когда раскладывают все по-полочкам) такого понятия в психотерапии как контрперенос.

Автор: Гончаров М.А., к.м.н., Центр Позитивной Психотерапии г. Хабаровск.

Обычно большинство встречающихся в литературе примеров контрпереноса относится к осознаваемым эмоциональным реакциям психотерапевта, причём бессознательные составляющие рассматриваются в смысле преходящих «слепых пятен», преодолеваемых посредством того, что он осознает свои эмоциональные реакции. Однако, проблемы психотерапевта лежат не только в том, чтобы открывать у себя какие-либо неосознаваемые чувства, но и в том, каким образом он должен обращаться с этими очень интенсивными чувствами, которые он переживает в работе с пациентом и которые неминуемо сказываются на терапии.

Раньше, термин «контрперенос», будучи психоаналитическим по происхождению, применялся в основном психоаналитиками. Однако, в настоящее время он признан многими школами психотерапии и применяется гораздо шире. В то время, как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный ресурс лечения, контрперенос сохранял свой негативный образ почти сорок лет [1].

Большой шаг вперед в разработке понятия контрперенос в психоаналитических работах произошел в тот период, когда стало очевидным, сколь важную помощь данное явление может оказать психотерапевту в понимании информации, получаемой от пациента. Вперед выдвинулась идея о том, что психотерапевт несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если он, выслушивая пациента, обозревает собственные ментальные ассоциации. Эта идея скрыто содержалась в описаниях З. Фрейда (1912), посвященных ценности нейтрального, или «свободно парящего» внимания. Однако, первое и четкое высказывание о позитивном значении контрпереноса было сделано Паолой Хайман (P. Heimann), а затем поддержано другими аналитиками.

П. Хайман стала рассматривать контрперенос как явление, включающее все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к пациенту. Она считала, что психоаналитик должен использовать свою эмоциональную реакцию на пациента – свой контрперенос – в качестве ключа для понимания. Осознание психотерапевтом своих реакций может, таким образом, обеспечить дополнительный доступ к распознаванию бессознательных ментальных процессов пациента [8]. В Соединенных Штатах можно выделить Гарольда Сирлза, откровенно описавшего естественные контрпереносные бури в статье 1959 года (статья посвящена попыткам психотиков вывести психотерапевта из себя). В Британии Дональд Вуд Винникот стал известен своим смелым самораскрытием (например, в хорошо известной статье 1949 года «Ненависть в контрпереносе») [9].

Сегодня можно выделить два противоположных подхода к понятию контрпереноса. Первый подход можно назвать «классическим». Для него характерна концепция контрпереноса, рассматриваемого в качестве бессознательной реакции психоаналитика на перенос пациента. Такой подход тесно связан с введённым Фрейдом (1910) отношением к этому термину, а также с советом Фрейда психоаналитикам, чтобы они старались преодолевать свой контрперенос. В этой перспективе происхождение контрпереноса усматривается главным образом в невротических, то есть неосознаваемых конфликтах аналитика.

Второй подход мы будем называть «целостным» («totalistic approach»). В его свете контрперенос представляет собой общую эмоциональную реакцию психотерапевта на пациента в ситуации лечения. Представители этого подхода считают, что сознательные и бессознательные реакции психотерапевта на пациентов, находящихся на лечении, зависят от многих факторов: от реальности самого пациента, от переноса пациента, от реалистичных потребностей психотерапевта, а ещё, конечно, от его невротических потребностей. Важно также понимать, что психотерапевт, как человек, может быть например рассержен некоторым поведением клиента по абсолютно обоснованным и реальным причинам, и не дать адекватную реакцию гнева будет скорее вредным для клиента.

Все это в свою очередь указывает на крайнюю ценность и важность психологического здоровья самого психотерапевта, как главного инструмента его работы. Кроме того, второй подход подразумевает, что различные составляющие эмоциональных реакций психотерапевта тесно связаны друг с другом и что контрперенос, несмотря на то, что в конечном итоге он должен быть устранён, может предоставить огромную помощь, углубляя понимание психотерапевтом своих пациентов.

Второй подход исходит из более широкой дефиниции контрпереноса и призывает к более активному техническому использованию контрпереноса в терапии. Многие представители этого подхода обсуждают с пациентом влияние своего контрпереноса, рассматривая это как часть важной психотерапевтической работы. Стремление проанализировать все свои реакции в адрес пациента рано или поздно приведет к более или менее полному закрашиванию «белых пятен» или неосознанных моментов. Контрперенос полезно осознавать и уметь анализировать, чтобы эффективно использовать в психотерапии. Если этого не делать, можно так и не получить этого ценного опыта и соответственно ограничить терапевтические возможности.

Психотерапевты «целостного» направления критикуют положение «классической» позиции, о том, что суженная дефиниция контрпереноса хорошо подходит для того, чтобы скрывать его истинное значение, так как в нём подразумевается, что в принципе контрперенос является чем- то «ошибочным» и «вредным». А из-за этого – как гласят подобного рода аргументы дальше – у психотерапевта подкрепляется фобическая установка на избегание своих эмоциональных реакций, что приводит к трудностям в понимании явлений, происходящих в терапевтической ситуации.

Двухстороннее проникновение влияний идущих от переноса и реальности пациента, с одной стороны, и от прежней и нынешней реальности психотерапевта, с другой стороны, содержит массу важной информации о невербальной коммуникации между пациентом и психотерапевтом. Эта информация может быть легко утеряна в случае попытки устранить эмоциональные реакции психотерапевта вместо того, чтобы поставить их вместе с их источниками в центр внимания. Однако, если, психотерапевт стоит на той точке зрения, что его эмоциональные реакции являются важным техническим инструментом, с помощью которого он может лучше понять и помочь пациентам, то тогда психотерапевт почувствует себя намного свободнее, будет более открыто воспринимать свои всплывающие в ситуации переноса позитивные и негативные чувства, не будет нуждаться более в подавлении таких реакций, а сможет их использовать для работы.

Одна из значимых групп пациентов – а именно, с тяжёлой патологией характера и с расстройствами на пограничном или даже психотическом уровне, воздействуя интенсивным, быстро появляющимся и резко сменяющимся характером своего переноса, часто вызывает у терапевта очень интенсивные реакции контрпереноса, которые содержат важные опорные пункты для того, чтобы по ним можно было ориентироваться в понимании того, что имеет центральное значение в хаотических проявлениях в пациенте в данный момент.

Как было уже сказано выше, данное теоретическое нововведение сделано П. Хайманн, которая в 1949 году выступила с докладом «О контрпереносе» на конгрессе в Цюрихе (доклад был опубликован в 1950 г.). В своем выступлении П. Хайманн достаточно резко обозначила несколько позиций [8].

Во-первых, контрпереносом следует называть тотальный ответ аналитика на пациента, всю совокупность его осознанных и бессознательных реакций в ходе психоанализа. Во-вторых, такой ответ не только неизбежен, но и полезен, ибо, при умелом использовании, открывает возможность более полного понимания пациента. По мнению Хайманн, понятие контрпереноса должно повторить путь таких фрейдовских понятий, как «сопротивление» и «перенос» – перейти из категории препятствия в категорию инструментов работы.В-третьих, контрперенос является произведением пациента в той же, если не в большей степени, что и продуктом психической деятельности психотерапевта. Предполагалось, что квалифицированный психотерапевт в достаточной мере свободен от невротических реакций контрпереноса, поэтому он способен отличать чувства, пришедшие от пациента от своих собственных, и использовать их в качестве инструмента терапевтической работы.

Таким образом, Паола Хайман дала новую жизнь контрпереносу и существенно обогатила инструментарий современного психотерапевта.

Психологические расстройства и проблемы пациентов часто обусловлены и проявляются нарушениями в сфере отношений: отношений с самим собой, с другими людьми или с окружающим миром. Человек оказывается в некоторой иллюзорной или искаженной реальности, так как по разным причинам не получает полноценной обратной связи на свое поведение, во многом из-за того, что не имеет необходимых для этого «нормальных» отношений. В этой связи, психотерапевт часто оказывается единственным проводником этой необходимой обратной связи, при условии, конечно, его собственной достаточной коммуникативной компетентности. Контрперенос, как инструмент диагностики, играет важную роль при определении проблемных тем пациента. Психотерапевт должен оценить, какие реакции пациент предлагает ему посредством предложенных отношений, и к какой теме эти реакции могут быть приписаны.

Несмотря на то, что понятиям переноса и контрпереноса уже около 100 лет, операционализация этих феноменов в значительной мере остается недостаточной. В частности нет единой модели, придерживаясь которой, специалисты могли бы формулировать свой терапевтический опыт и анализировать свои трудности, обнаруживать «слепые пятна». В тоже время, необходимость концептуализации и формулирования контрпереноса являются очень острой. Именно с этой целью, я хочу представить модель операционализации контрпереноса. Эта же модель может быть использована для анализа переноса [7].

Метафорически контрперенос можно сравнить с зеркалом, в которое общаясь с клиентом мы смотримся, и имеем возможность оценивать свои собственные реакции и поведение. В случае, если зеркало располагается строго фронтально, мы отчетливо и полностью видим себя и свои реакции. Если же зеркало расположено под углом, мы вероятнее всего будем видеть себя не полностью и не замечать своего поведения, но больше видеть то, что происходит вокруг нас. Этот вариант расположения «зеркала» можно назвать невротическим или неосознаваемым, когда терапевт не имеет возможности использовать свои контрпереносные реакции для анализа переживаний и поведения клиента из-за «слепых» областей. Компетентностью терапевта можно считать способность вовремя корректировать положение зеркала.

Подобным же образом клиент смотрит в нас как в зеркало. Довольно часто, в этом зеркале он видит совсем не терапевта, а кого-то значимого из своего прошлого – перенос. А мы, замечая это, как профессионалы имеем возможность распознать значимый объект пациента и отделить или дифференцировать эти объекты от себя.

Схематически, взаимоотношение переноса и контрпереноса можно изобразить следующим образом:

*R – важный объект из прошлого.

Рис 1. Перенос и контрперенос

Рассказывая нам о своем опыте взаимоотношений с окружением, пациент демонстрирует нам то, как он интерпретирует эту реальность, как он квалифицирует поведение других людей, а также свое собственное, как ответ на поведение других в отношении него самого. Клиент нам передает, как он раз за разом переживает других в отношении себя, и то, как он сам себя переживает раз за разом в отношениях с другими. Эта перспектива опыта характеризуется как перенос. Психотерапевт, со своей стороны, сам находится в роли тех «других» и способен оценить, совпадает ли его опыт переживания взаимодействия с клиентом, описываемому клиентом опыту взаимодействия с другими. Кроме того, сам психотерапевт может оценить, насколько опыт восприятия себя клиентом во взаимодействии с другими, соответствует опыту восприятия психотерапевтом своего клиента на терапии.

В своей работе при анализе контрпереноса мы опираемся на теоретическую концепцию взятую из позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану (1968). Метод Позитивной Психотерапии является психодинамическим транскультуральным методом с гуманистическим взглядом на человека. Метод получил признание Всемирного Совета по Психотерапии (www.worldpsyche.org) и Европейской Ассоциации Психотерапии (www.europsyche.org) в качестве самостоятельного и научного. В 1997 году метод получил премию Ричард-Мартин- Прайс по результатам исследования качества и эффективности.

Рассуждая о содержании переноса или контрпереноса отметим, что в специальной литературе, чаще можно встретить упоминания чувств или фантазий. Однако, это далеко не полное отражение переживаний человека. Для концептуализации и формализации переживаний человека, нам показалась очень практичной концепция четырех способов познания реальности, сформулированная немецким профессором и основателем метода позитивной психотерапии Носсратом Пезешкианом [4, 5]. Согласно этой концепции, существует четыре канала познания мира:

1. Через ощущения (эмоции, чувства, ощущения);

2. Через логику и разум (мысли, импульсы, оценки);

3. Через традиции и личный опыт (ассоциации, воспоминания, личный опыт);

4. Через интуицию (фантазии, опасения, ожидания).

Эти четыре канала познания реальности активно используются нами в обращении с окружением и могут служить для концептуализации переживаний как наших собственных (контрперенос), так и переживание клиента (перенос) [1, 7]. В отношении временного континуума эти способы познания мира также дифференцированы и покрывают все измерения времени: настоящее, прошлое и будущее. Сфера чувств/ощущений и мыслей/импульсов, имеет отношение к настоящему времени. Т.е. это то, что переживается прямо здесь и сейчас. Сфера личного опыта и ассоциаций питается из прошлого времени. Сфера фантазий/ожиданий/ опасений имеет отношение к будущему, тому, что еще не произошло.

Рис. 2. Четыре канала познания реальности (Н.Пезешкиан, 1977) и три измерения времени

Анализ эмоциональных переживаний

Значимость эмоций в психотерапевтическом процессе многократно подчеркивалась в литературе многочисленными авторами. С различными пациентами психотерапевт всегда будет испытывать разные чувства. С одними, интерес и участие, с другими, раздражение или скуку. Одних пациентов психотерапевт ждет и готовится к встрече, с другими, забывчив, не внимателен, или даже радуется если пациент пропускает встречу. Все это и есть контрпереносные реакции.

Рис. 3. Область анализа эмоциональных реакций

Анализ эмоций и аффектов является очень важной частью работы любой психотерапии. Эмоции свидетельствуют о значимости событий и часто служат ключом к пониманию содержания конфликтов. Доступность эмоциональных переживаний также является ценным диагностическим критерием и влияет на формирование терапевтических перспектив.

Эмоциональные переживания, которые испытываем мы как психотерапевты в отношениях с пациентом, могут служить репрезентацией переживаний, которые могут испытывать другие объекты пациента в повседневной жизни. Анализ этой сферы касается обнаружения любых эмоциональных или телесных реакций, которые возникают в процессе межличностного взаимодействия психотерапевта и пациента.

Примеры переживаний психотерапевта:

1. - Заботливость и участие;

2. - Раздражение или злость;

3. - Опустошенность;

4. - Жалость и сочувствие;

5. - Скука и безучастие;

6. - Досада и сожаление;

7. - Нежность и романтичность;

8. - Страх или тревога;

9. - Обида или сожаление;

10. - Восхищение и восторг.

Это лишь небольшой спектр возможных переживаний. Очень важно, констатировать эмоциональные переживания без обязательного немедленного их связывания с причиной этих эмоций. Это можно будет сделать позднее. Попытка немедленно объяснить свои переживания может вызвать сопротивление или активацию механизмов психологической защиты.

Возможные вопросы: Как я себя чувствую с пациентом? Что происходит с моим телом и ощущениями во время общения с клиентом?

Стоит различать ситуативные эмоциональные переживания, вызванные влиянием какого-то частного опыта, и повторяющиеся эмоциональные переживания, возникающие из раза в раз во взаимодействии с пациентом. Вторые, имеют очевидно большую ценность, так как представляют относительно стабильный паттерн реакций на пациента и могут служить репрезентацией эмоционального опыта других.

Анализ когнитивных переживаний и импульсов

Не менее ценной для анализа является сфера логики и разума. Содержательно она включает анализ импульсов и побуждений, мыслей и оценок.

Рис. 4 Область анализа когнитивных и поведенческих реакций.

Встреча с разными клиентами, вызывает у нас не только разные чувства, но и побуждает нас вести себя с ними по разному. С одними мы участливы и энергичны, а с другими пассивны и пессимистичны. С одними сессия пролетает как один миг, а с другими 50 минут кажутся вечностью. Все эти аспекты нашего поведения также очень важны для понимания того, что предлагает нам клиент на терапевтической сессии, и как мы на это предложение откликаемся. Общаясь с клиентами, мы постоянно их оцениваем, что-то себе о них говорим и комментируем.

Способность зафиксировать и проанализировать наши мысли, побуждения (импульсы), жесты и оценки может открыть нам доступ к более глубокому пониманию того, что происходит с клиентом.

При анализе этой сферы мы описываем любые оценки или мысли, которые мы даем поведению пациента или внутренние побуждения в отношении пациента. Наш импульс или побуждение в отношении пациента связан с нашей оценкой его/ее поведения. Например, пациент, который оценивается как «нападающий» может вызывать импульс защищаться или оправдываться. Или пациент, который оценивается как бесперспективный, может побуждать отстраняться.

Возможные вопросы: Что мне хочется сделать в отношении пациента? Что я думаю и говорю себе о пациенте?

Примеры переживаний психотерапевта:

1. - Какой бесперспективный клиент – отстраненность;

2. - Он меня обманывает – подозрительность;

3. - Какой несчастный клиент - желание направлять;

4. - А она просто красавица – флирт;

5. - Что-то скрывает или замышляет – осторожность;

6. - Он надо мной издевается – нападение, обвинение;

7. - Он меня обвиняет – защита, оправдание;

8. - За нее можно не беспокоиться – предоставление автономности;

9. - Какой беспомощный и уязвимый – желание направлять и инструктировать.

И эмоциональные и когнитивные переживания имеют отношение к настоящему времени и характеризуют то, что происходит прямо здесь и сейчас на терапевтической сессии. В недавно вышедшем втором издании «Операционализированной Психодинамической Диагностики - 2» (далее ОПД-2) представлена таблица из 32 формализованных паттернов отношений, основанных на циркумплексной модели Бенджамина (Benjamine). Они также могут быть использованы для операционализации контрпереноса и переноса.

Одна из целей психотерапевтической диагностики состоит в формулировании динамики отношений. Согласно идее разработанной группой немецких ученых и сформулированной в «Операционализированной Психодинамической диагностике - 2», эта динамика проявляется в четырех межличностных позициях обозначенных на рисунке 5:

1. Отношение пациента к поведению других

2. Отношение пациента к собственному поведению

3. Отношение психотерапевта к поведению пациента

4. И отношение психотерапевта к собственному поведению в адрес пациента.

Диагностика должна позволить связать друг с другом эти четыре межличностные позиции. Такая формулировка идёт дальше простого описания того, что происходит в отношениях, расширяя и углубляя динамическое понимание (Grande и др., 2004 а). Создание такой связи должно руководствоваться схемой, представленной на рисунке 2, в которой показана типичная связь между позициями.

В эмпирической перспективе пациента порядок событий обычно происходит справа налево (I. Переход динамики отношений):

Рисунок 5: Схема диагноза отношений по ОПД-2

Пациенты описывают повторяющиеся варианты отношения к ним других людей, которые могут быть разочаровывающими, неприятными или враждебными, и на которые они сами неизбежно реагируют своим собственным опытом. Это означает, что с точки зрения опыта пациента, более активный тип поведения часто приписывается другим людям, а более реактивный, себе. (I. Связь динамики отношений).

С точки зрения других, включая самого психотерапевта, ситуация в большинстве своем прямо противоположна: то, что пациент описывает как свои реакции на объект, проявляется здесь как проблематичное предложение отношений, которое бросает вызов, сбивает с толку или оказывают давление на другого человека, и т.д. В большинстве случаев, это те инициирующие и активные моменты поведения в отношениях, которые пациент не учитывает в своих переживаниях, и которые приводят к характерным различиям между самовосприятием и восприятием других (II переход).

Третья (III.) динамическая связь отношений связывает две нижние области диаграммы слева направо. Своим поведением пациент предлагает конкретные отношения, которые могут переживаться в контрпереносе как чувства, импульсы к действию или фантазии.

Теперь исследователь может проверить: что чувствовал бы пациент, если бы я поддался этим импульсам, которые он пробуждает во мне, предлагая отношения. Воспримет ли он мое поведение точно так же, как он воспринимает снова и снова поведение других, но в другое время? Этот вопрос относится к переходу IV. между нижней правой и верхней правой областями.

Если можно установить эту последнюю связь, интерпретация событий динамики отношений закончена. Теперь можно всё суммировать в окончательную формулировку, которая описывает обратную связь и объясняет как пациент, своим предложением отношений, создает точно те реакции, которых он опасается и стремится избежать. Соответствие импульсов, переживаемых в контрпереносе, восприятию пациентом своих объектов, формирует решающий критерий успешности диагностики дисфункциональных паттернов отношений [3].

Анализ ассоциаций и воспоминаний

Об этой области переживаний наверное сказано меньше всего, хотя общеизвестно, что наш опыт, пережитый в прошлом, оказывает мощное влияние на восприятие настоящего. Ассоциации – это своеобразные эмоциональные и когнитивные связи с прошлым опытом, которые оживают благодаря актуальному опыту, происходящему в настоящем. Зачастую рассказ клиента о своей жизни, вызывает у психотерапевта различные отклики, связанные с тем или иным отношением к пережитому в своей собственной жизни.

Рис. 6 Область анализа личного опыта.

Ассоциации могут служить доступом к прошлому опыту, через который нам пришлось пройти, но который мог быть вытеснен. Как правило, это опыт взаимоотношений со значимыми людьми: родителями, учителями, родственниками и т.п. Кроме того, опыт болезненных или других значимых ситуаций через которые пришлось пройти, может формировать опасения повторения, а соответственно объяснять возникающие эмоции и фантазии.

Возможные вопросы: Что эта ситуация напоминает мне? Почему я вспомнил именно эту историю?

Представьте себе ситуацию, в которой клиент рассказывает вам о том, что недавно сдавая назад на машине, ненамеренно ударил другую машину и повредил ее. После этого напугался и скрылся с места. Теперь его мучает совесть, ему стыдно и он сожалеет о своем поступке. Учитывая, что сейчас уже сделать ничего нельзя, психотерапевт пытается поощрить способность пациента признаваться себе в своих переживаниях, признавать свою вину, раскаиваться и делиться своими переживаниями. Психотерапевту хочется поддержать клиента и успокоить.

Теперь представьте, что в недавнем опыте психотерапевта, кто-то также повредил его машину и также скрылся с места. Ему пришлось за свой счет ремонтировать свою машину. В этой перспективе, восприятие психотерапевтом истории клиента может выглядеть несколько иначе и вызывать другие переживания и, соответственно, импульсы. Поэтому, очень важно, чтобы мы как психотерапевты оставались внимательны к своим собственным ассоциациям и воспоминаниям.

Примеры переживаний психотерапевта:

1. - Я был в похожей ситуации;

2. - Это всегда плохо заканчивается;

3. - Прошлый раз мне пришлось объясняться;

4. - Меня так отчитывали в школе;

5. - Мама так часто говорила;

6. - Папа в таких случаях сильно сердился.

Анализ фантазий и ожиданий

...

Пример анализа контрпереноса

...

Продолжение следует...