Sovulo

На днях раздался звонок в дверь. На пороге стояла соседка (женщина 65 лет), живущая на 4 этажа выше. Знакомы мы с ней с 1998г, когда заселились в этот дом. Пригласила ее в квартиру. Она жаловалась на плохое самочувствие, была бледной "как мел" с выраженной одышкой. Сказала, что не может самостоятельно подняться по лестнице на свой этаж (проклятые лифты снова не работали) из-за резкой слабости. Как обычно, начинаю выяснять анамнез. В анамнезе онкология (рак легкого), оперативное лечение без химиотерапии. После операции в течение 5 лет чувствовала себя более-менее хорошо. За последний год состояние ухудшилось: появилась слабость, апатия, головокружение. Обратилась к участковому врачу. Тот порекомендовал ей принимать нитросорбид. Ну, соседка и выпила. Сразу 2 таблетки. И пошла в аптеку, возле которой и свалилась в обморок. Приехавшая скорая намеряла давление 150/100, сказала, что нет показаний для госпитализации (рассказываю со слов соседки) и уехала. Соседка обратилась в платный центр, где сделала КТ, ЭКГ-ничего криминального не нашли.

На момент нашего общения меня насторожил цвет кожных покровов и выраженная одышка при незначительной физической нагрузке. Видимые слизистые были бледные. Высказав предположение, что у соседки причиной плохого самочувствия на данный момент является анемия (основной диагноз никуда, естественно, не девается), я порекомендовала ей сдать кровь и проводила ее домой.

Соседка спросила меня, смогу ли я ей выполнить инъекции препаратов, если понадобится? Я ответила согласием.

На следующий день узнаю результаты анализа: гемоглобин 60 г/л. Говорю, что надо бы к гематологу и к онкологу, но соседка настаивает на курсе инъекций Феррум-лек (препарат железа) при том, что биохимический анализ крови не был сделан и полноценного обследования тоже нет. Соседка предлагает выполнить данные инъекции внутримышечно, на что от меня поступает вполне резонный вопрос: а что, сын это сделать не может? Ответ порадовал: в инструкции написано, что может быть анафилактический шок, поэтому сыну она это доверить не может.

На работе нам четко дали понять, что кто и какие инъекции бы не просил, необходимо назначение врача с подписью, печатью врача и штампом медучреждения. Иначе проблемы обязательно будут. Помня об этом, я объяснила, что если будут назначения врача по поводу инъекций, то я их выполню (имею право,т.к есть медобразование). Соседка еще раз спросила, буду ли я делать инъекции вышеуказанного препарата и услышав мой отказ, обиделась. Больше не звонила(.

К чему собственно этот пост? У меня есть вопрос к сотрудникам скорой помощи (которые здесь бывают): неужели состояние после обморока (синкопэ) у пациентки с онкологическим анамнезом не показание для госпитализации? Анемия такой степени является показанием для госпитализации (врачи  скорой рекомендовали лечиться амбулаторно, но у пациентки нет сил банально до поликлиники доползти)?

В нашей ведомственной скорой помощи мы таких пациентов госпитализируем. А какая ситуация сейчас на городской скорой, я не знаю.

П.С: Не медикам не рекомендую производить инъекции без назначения врача-случись что, вас обвинят в первую очередь. С инъекциями по назначению врача тоже не все так просто: случись какое воспаление в месте инъекции, вы тоже будете виноватыми. В данном случае назначения врача лучше выполнять все-таки медицинским работникам.

Пост не топовый, оставлю два коммента для минусов.

Без лоха, как говорится, и жизнь плоха.

Извините, дорогие подписчики, что пост не медицинский, но прикипело у меня сегодня знатно...

А теперь по порядку.

Купила я месяц назад телефон Lenovo P70. Аппарат полностью меня устраивал, нареканий не было. Два дня назад дети телефон стащили и не знаю, что они уж там сделали, но аппарат перестал реагировать на зарядку, при этом порт не шатался и видимых повреждений у него не было. Наутро, найдя телефон сервиса и полагая, что проблема все-таки в порте, что не является гарантийным случаем, я повезла аппарат в сервис. Там милые молодые люди, повертев в руках телефон, предположили, что проблема не в порте, а в контроллере заряда (по крайней мере именно так я поняла суть проблемы). Уверив меня, что данный случай не является гарантийным, они взяли мой телефон на диагностику. Время было 7 часов вечера.

Этим же вечером, созвонившись с мужем, я поняла, что сильно лоханулась и все-таки надо было нести аппарат в гарантийный ремонт. Звонить в сервис уже было поздно, поэтому я позвонила на следующее утро и попросила не вскрывать телефон и оплатить диагностику "без диагностики", т.е 500р (по договору в случае отказа от ремонта). Мне было сказано, что это невозможно, т.к мастер смотрит телефоны чуть ли не ночью, в закрытой лаборатории, позвонить ему невозможно, т.к трубу во время работы он не берет. Можно только ему написать. Попросили перезвонить через 2 часа. Перезвонила. Узнала, что  телефон вскрыли. Попросила озвучить проблему и стоимость ее решения. Мне было сказано, что полетел контроллер заряда, необходим ремонт сетей питания и переустановка BIOS. За все про все 6500р. От ремонта я, естественно, отказалась. Попросила акт проведенной диагностики, на что мне было сказано, что данная услуга осуществляется за дополнительную плату (2500р) и телефон, соответственно, задержится в таком случае у них дня на 3. В  результате, на акте сдачи  и приемке работ мне ручкой написали "шим контроллер" (фото документа приложу в комментах). Расстроилась безумно: гарантийный ремонт невозможен, предложенный сервисом-непреемлим. Не покидало чувство, что меня на...бывают.

Сегодня поехала на Савеловский рынок купить запчасти для этого телефона (муж решил попробовать починить). При попытке назвать необходимую мне деталь, возникли проблемы с пониманием у продавца. Под конец мне было предложено показать телефон их мастеру. Я согласилась. Пять минут диагностики, что-то подкрутил, что-то подогнул... Сумма ремонта с диагностикой-600р. Телефон заработал.

Я вот ни хрена не понимаю такой политики: жажда срубить по-легкому деньжат, урвать хотя бы 500р за диагностику-это нормальный такой бизнес? И сколько таких, как я "вводят в заблуждение"?

P.S Огромное спасибо мастеру павильона Л134-135, за честность и мастерство (к сожалению. забыла спросить, как его зовут)

Сервис, в который я обращалась: ООО"Коверс". Расположен на Большой Радищевской д9 стр3. Тел 8 (495) 6491197.

Будьте осторожны, не попадайтесь на подобные уловки, хотя предусмотреть и что-либо доказать крайне сложно.

Из последних клинических случаев нашей скорой (рассказы коллег)

1. Почечная колика.

Повод к вызову-низкое давление у мужчины 59 лет. На вызове, после сбора анамнеза посредством расспроса больного (с трудом), родственников и чтения выписных эпикризов, вырисовывается следующая ситуация: пациент страдает мочекаменной болезнью достаточно давно. Периодически случаются приступы почечной колики и он вызывает скорую помощь. Поскольку не всегда наша скорая (ведомственная) может быстро приехать (пациент живет в Подмосковье), родственники страхуются и вызывают городскую СМП. За последний месяц было 4 приступа почечной колики с интервалом в 1-3 дня. Городская скорая помощь, следуя стандартам оказания медпомощи, делала спазмолитики, боль проходила, госпитализация не требовалась. И так несколько раз. Потом случился блок оттока мочи-камень окончательно перекрыл мочеточник. Пациента госпитализировали, провели операцию, осложнением которой явился массивный тромбоз нижней полой вены (окончание тромба было в районе ушка сердца). Следующей операцией была тромбэктомия (удаление тромба), во время которой кусок тромба оторвался и произошла массивная ТЭЛА. Длительная реанимация, интенсивная терапия по поводу полиорганной недостаточности, реабилитация в ведомственном санатории и пациента выписывают....доживать.

Объективно: Пациент по дому не передвигается, практически все время лежит в постели. Самообслуживание невозможно, давление 60\30, изменения на ЭКГ, олигурия. Выраженные когнитивные нарушения (до госпитализации пациент ходил на работу). Увезли в реанимацию.

Придраться не к чему-лечили по стандартам.

2. Болит нога.

Вызов линейной бригаде (1 врач, 1 фельдшер-обе женского пола). Повод к вызову: острая боль в левой нижней конечности у женщины 58 лет, обезболивающие не помогают.

На вызове: пациентка работает главным экономистом. После работы ощутила боль в ноге (по типу радикулопатии), приняла обезболивающее. Ближе к ночи поднялась температура до 40 градусов, был приступ рвоты. всю ночь не спала из-за боли в ноге. Утром позвонила дочери, чтобы та приехала, попутно вызвала бригаду ОСМП.

Объективно: Температура 37,3. Нога слегка отечна по сравнению со здоровой конечностью, под коленом обнаружена небольшая гематома, происхождение которой пациентка объяснить не может. При пальпации гематомы ощущается небольшой хруст.Врач просит пациентку снять трусы и обнаруживает припухлость левой ягодицы. Приложив фонендоскоп к данной области, выслушивает крепитацию. Также на ягодице обнаружена небольшое розовое пятно с неровными синеватыми контурами. Входные ворота инфекции не обнаружены. Инъекции пациентка не делала.

Срочно запрашивается место на хирургию с диагнозом: флегмона левой ягодичной области и левой конечности. Гангрена?

Дальше события развиваются стремительно. Больной становится все хуже и хуже. Боли в ноге и ягодице становтся невыносимыми, давление падает. Спецбригаду ждать нельзя-каждая минута на счету. Боялись, что довезти не успеют.

С помощью соседей грузят в машину. Берут с собой дочь. Во время транспортировки-кислород, капельница и постоянные крики больной.

По приезду в приемный покой (хирурги и реаниматологи уже ждут), при осмотре: левая нога резко увеличена в объеме, лилово-синюшного цвета,  по всей поверхности пузыри. Ягодица отечна, с таким же лилово-синюшным оттенком, отек распространился на поясницу. При пальпации пораженных областей ощущается "хруст снега". Пациентку срочно увозят в реанимацию. Оперативное вмешательство невозможно. Через 3 часа констатирована смерть пациентки.

Не хочу сразу писать результат вскрытия данной пациентки-напишу его в комментариях. Скажу только, что причиной такого стремительного смертельного исхода послужила газовая гангрена поясничной, ягодичной областей и нижней конечности. А вот причину гангрены попрошу медиков Пикабу попытаться предположить.

P.S: хорошо, что взяли с собой дочь пациентки, которая наблюдала все развитие заболевания и потому претензий к врачам после смерти матери не имела.

ТЭЛА-тромбоэмболия легочной артерии.

Крепитация-шум, напоминающий перетирание волос возле уха.

Полиорганная недостаточность-синдром, характеризующий поражение органов (печень, почки, головной мозг и др...) вследствие гипоксии.

Гипоксия - дословно "мало кислорода", кислородное голодание органов и тканей.

Олигурия-мало мочи

Из рассказов невролога нашего ОСМП.

1. Главный бухгалтер.

В приемный покой привозят тетушку 52 лет с симптоматикой энцефалопатии Гайе-Вернике. В данном случае из симптомов ведущим был легкий парез нижних конечностей, вследствие чего пациентка не могла ходить. Тетушка очень прилично выглядит, ухоженная. Не совсем понятной остается причина заболевания: одной из главных причин данной энцефалопатии является алкоголизм, а дама на алкоголичку совсем не похожа. Пытаясь прояснить ситуацию, врач задает несколько вопросов:

-Скажите, пожалуйста, употребляете ли вы алкоголь  и как часто?

-алкоголь употребляю только по праздникам (день рождения, новый год, если гости приедут-в общем, нечасто).

-А кем вы работаете?

-Ой, вы знаете, я работаю главным бухгалтером на крупном предприятии. У нас такой склочный коллектив!

-Как же вы справляетесь с такой обстановкой на работе?

-Знаете, доктор, я когда домой прихожу, то выпиваю пузырек корвалола, а если не помогает, то и второй приходится выпить. После этого ложусь спать.

-Как давно вы начали принимать корвалол в такой дозировке?

-Может год, а может полтора.

-Каждый день?

-За редким исключением, почти каждый день.

-но там же спирт!

-Но ведь помогает! И после него я крепко сплю.

Провели терапию, разъяснили пациентке недопустимость подобного самолечения. Еще пришлось лечить от барбитуратовой зависимости.

2. ОРВИ, неадекватное поведение.

В психосоматику был вызван невролог к дементной бабушке с подозрением на ОНМК.

Зайдя в ординаторскую, невролог увидел сидевшего за столом психиатра, который писал историю болезни и периодически сквозь зубы матерился.

-Что-то случилось?-спросил невролог

-Да Иванова эта, сволочь, достала. То она гриппует, то у нее настроение раз пятьсот на дню меняется... Заколебался ей терапию подбирать! Родители ее приходят, требуют, чтобы дочурку их побыстрее вылечил, деньги предлагают, благо небедные, а тут проблема на проблеме.

-А по какому поводу поступила пациентка?

-несчастная любовь, попытка суицида. Вот теперь эта несчастная любовь ходит по отделению и носом шмыгает.

-Носом, говоришь, шмыгает? А не наркоманка ли она, часом?

-я об этом как то не подумал. Да и кто ей наркоту может пронести?

Под видом осмотра были опрошены больные, устроен шмон в отделении. Обнаружена нычка с пакетом (пациентка призналась, что нюхает кокаин). Передавала наркотики (за плату) одна из сестер отделения. Был ли шухер до небес в отделении, я не знаю. Может дело замяли на уровне отделения.

Дополнения:

1 Энцефалопатия Гайе-Вернике обусловлена недостаточностью тиамина (витамина В1)-причины и клинику смотрите в викепедии-там очень много и подробно написано.

2. ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения.

Всем здоровья и...не злоупотребляйте корвалолом, пожалуйста. Ну и употребление кокаина влечет за собой не только появление проблем со здоровьем, но и появление проблем с правоохранительными органами.)

Работаю реаниматологом в ведомственной скорой помощи. Форму нам не выдают-покупаем сами. Зачастую это хирургический костюм и белый халат сверху. Самые распространенные вопросы в отделении реанимации и приемном покое это: "вы платная скорая?", "А вы вообще кто?". ну это, так сказать, мелочи...

Теперь о существенном и наболевшем.

Нас не любят. Ну как не любят? Да терпеть не могут. Особенной нетерпимостью отличаются врачи реанимации. Столкнулись мы с этим недавно, в связи с оптимизацией в нашем маленьком федеральном королевстве, количество предоставляемых мест прикрепленным пациентам стало неуклонно сокращаться. и вынуждены мы возить наших пациентов (да простят меня врачи приемных покоев и реанимации) в городские больницы. радости от этого не наблюдается ни у кого.

Вот, собственно, примеры таких ситуаций:

1. Лимфобластный лейкоз.

Пациент с лимфобластным лейкозом, 86 лет, проходивший ранее лечение в нашей больнице, резко ухудшился: поднялась температура до 38,0, уровень сознания-сопор, сатурация О2-90%. В больницах нашего ведомства мест не дают. Везите, говорят, в город. Родственники пациента согласны, т.к сами справиться с таким состоянием не могут (естественно).

Привозим в реанимацию. Иду разговаривать с врачами. Их там двое. Один ответственный реаниматолог, другой не очень). Протягиваю сопроводок.

Первый вопрос, естественно: вр:-Вы откуда?

я:-ведомственная скорая.

вр: -что привезли?

я: лимфобластный лейкоз, 86 лет.

вр:- а че к себе не повезли?

я:-места не дали.

Далее разворачивается монолог врача о несправедливости бытия с предъявлением мне претензий на тему: как же так, вы в своих больницах пациента лечите, а умирать привозите к нам?! И с чего это вдруг пациента в реанимацию, а не в терапию?

я:-с сопором в терапию?

вр: - у нас такие в терапии лежат (может и правда лежат?)

я:-больного смотреть будете или пишите отказ?

вр, сквозь зубы:-везите

Я:-я вам еще родственницу привезла пообщаться, с выписками

вр: спасибо(

Завезли больного, пригласили родственницу. Далее диалог врача с родственницей:

Вр: вы готовы к тому, что он может в любой момент умереть?

р:-Конечно. с тех пор как узнали его диагноз. Но дома осталась его старенькая жена и ей будет тяжело, если он умрет у нее на руках.

вр:-давайте выписки

я: -ну мы поехали?

вр:-езжайте.

Вот чего сразу было не взять пациента и какая была необходимость выливать ведро помоев на врача скорой?

2. Неадекватное поведение

Вызывает врач линейной бригады на себя: неадекватное поведение, гипотония, муж, 82 года.

В анамнезе (со слов дочерей) сахарный диабет 2 типа, рак простаты. Пациент неадекватен, кричит, вырывается.Давление ни одним тонометром не определяется. Сахар 19,0(без приема пищи). ЭКГ снять невозможно. Очаговых нарушений нет.Ректальный осмотр-признаков ЖКК нет.

Пытаемся поставить капельницу.Вен нет. Пытаюсь найти вену бабочкой, пока два фельдщера держат пациента. Нахожу вену, лопается. еще вена-такая же история. Центр ставить-не вариант-покалечим пациента. Вызываю психбригаду. Приезжают, делают реланиум- эффект нулевой. Чтобы хоть как-то поднять давление, делаем преднизолон. давление поднимается до 60/0 и на этом подъем заканчивается. Решаю быстро грузить пациента в машину и везти в ближайшую больницу по витальным показаниям. На всякий случай в диспетчерской запрашиваю место в реанимацию нашего стационара (через дорогу от дома больного). Места не дают. Берем с собой дочку больного и везем в ближайший стационар (место дал отдел госпитализации) на кислороде и с постоянным риском начать в любой момент реанимацию пациента, у которого нет венозного доступа (врачи меня поймут). Долетели за 15 минут. Долго искали вход в реанимацию (табличка с надписью "Реанимация.Вход воспрещен"-с одной стороны, с другой стороны здания-просто закрытая дверь). в конце концов я позвонила в дверь, где было написано "вход воспрещен". Меня пропустили.

В ординаторской я застала одинокого реаниматолога, решившего перекусить по-быстрому. Извинившись, доложила больного и попросила пойти посмотреть его в машине. Вот только,  впопыхах, забыла упомянуть про рак простаты (сопроводок писали фельдшера и не было времени проверить).

Спустившись в машину, врач первым делом спросил о заболеваниях пациента родственницу. рак простаты был первым, что она назвала (а я не успела). Повернувшись ко мне, реаниматолог стал предъявлять претензии:

-Что вы постоянно от нас скрываете? почему про рак не сказали?

-Не успела. Пациентом занимались

-у нас скорая в отделении сопроводки пишет.

-ну и я бы дописала..

Врач меряет давление-50/0-забирает пациента в отделение.

В последнем случае моя вина очевидна-надо все документы проверять, но это не изменило бы положение вещей. Все равно реаниматолог вынужден был бы положить такого пациента к себе в отделение.

П.С пациент госпитализирован с диагнозом: Сахарный диабет, декомпенсация. Гипотония неясного генеза. ОНМК??.четвертым диагнозом был бы рак простаты.

Мой знакомый работает в этой больнице и мне удалось проследить дальнейшую судьбу пациента. В реанимацию вызвали неврологов. Те исключили неврологическую патологию. Эндокринологи скорректировали терапию на предмет сахарного диабета. Кардиологи после стабилизации состояния пациента, наконец-то смогли снять ЭКГ. Поставили диагноз "острый инфаркт миокарда"  и забрали пациента к себе. Гипотония была обусловлена малым сердечным выбросом.

Большая просьба к реаниматологам больниц: будьте немного терпимее к коллегам с ведомственной скорой помощи. Мы не виноваты в сложившейся ситуации и от нас мало чего зависит.

На вопросы отвечу в комментариях, а то я на работе и коллегам компьютер нужен.)

Немного о летальных случаях.

1. От судьбы не уйдешь.

Реанимационная бригада госпитализирует в кардиореанимацию бабушку (88 лет) с инфарктом. В кардиореанимации лечат инфаркт, но на фоне низкой фракции выброса инфаркт осложняется отеком легких. Бабушку лечат от отека легких. Переводят в кардиологию, где с ней случается ТЭЛА. Опять реанимация, длительное лечение. Наконец, спустя месяц, бабушку выписывают домой. Только вот небольшой нюанс: пациентка страдает старческой деменцией и практически прикована к кровати, нужен уход. Я не знаю, должным ли образом осуществлялся за бабушкой уход, но факт остается фактом: через 2 недели,  с подозрением на пневмонию, пациентка была госпитализирована в психосоматическое отделение (т.к неадекватна), где от пневмонии и умерла. Обидно....

2. Пациент холодный, живот горячий.

На КИЛИ рассматривается летальный исход с расхождением диагноза. Согласно заключению врача скорой помощи, смерть пациента наступила по причине острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей на фоне острого заднего инфаркта миокарда. На вскрытии- разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

А теперь подробнее..

Реанимационная бригада была вызвана к пациенту (муж, 80 лет) с плохим самочувствием. Дедушка, страдающий старческим слабоумием, приходивший в поликлинику 2 раза в год и никогда и ни на что не жаловавшийся, внезапно почувствовал себя плохо. К моменту приезда нашей реан. бригады(дальний вызов), помощь пациенту оказывала городская бригада скорой помощи. Пациент находился без сознания, давление 60/0, резкая бледность кожных покровов. на ЭКГ подъем сегмента ST во 2, 3, AVF отведениях. Пальцевой осмотр прямой кишки-нет признаков желудочно-кишечного кровотечения. Далее реанимационные мероприятия выполняют 2 бригады: городская и реанимационная. По стандартам делают гепарин, проводится инфузия допамина. Через несколько минут на ЭКГ происходит фибрилляция желудочков, остановка дыхания. Дефибрилляция 2 раза, ритм восстановлен. В связи с отсутствием самостоятельного дыхания, проводится интубация трахеи. Гемодинамика нестабильная. Падает до нуля давление. на мониторе-асистолия. Проводится СЛР без успеха. Констатирована биологическая смерть.

Из опроса врачом родственников вырисовывается следующая картина: больной малоконтактный в последнее время, редко обращавшийся к врачам и редко жалующийся на проблемы со здоровьем, утром, внезапно, схватился за грудь, зашатался и чуть не упал-вовремя подхватили родственники и уложили на кровать. Тут же вызвали скорую. Ухудшение состояния происходило крайне быстро. В поликлинике поднимают карту больного и находят запись хирурга, в которой есть направление на УЗИ в связи с подозрением на аневризму брюшной аорты. Врач УЗИ оставляет феноменальное заключение: Аневризматическое расширение брюшной аорты (какое? параметры? толщина стенок?), на которое ни больной, ни родственники внимания не обращают. Выписок из истории болезни дома нет.  

К чему я все это пишу? Последняя история написана скорее для врачей и работников скорой помощи (врачей и фельдшеров), но и немедикам будет полезна. В экстримальных ситуациях любая информация, а особенно выписки из ИБ бесценна. В данном случае и гепарин, и допамин были противопоказаны. Ишемия миокарда возникла на фоне внутреннего кровотечения. Заподозрить аневризму аорты в отсутствии жалоб и характерной клинической картины крайне сложно, учитывая критическое состояние пациента. Косвенные признаки-резкая бледность кожных покровов, пациент холодный, но живот горячий (поступление горячей свежей крови в брюшную полость).

Дополнения:

КИЛИ-комиссия по исследованию летальных исходов

ТЭЛА-тромбоэмболия легочной артерии

Аневризма-мешковидное выпячивание сосудистой стенки

Фибрилляция желудочков-тяжелое нарушение ритма сердца, характеризующееся беспорядочным сокращением миокарда желудочков

Дефибрилляция-восстановление ритма сердца с помощью электрического разряда (бифазный или монофазный)

Асистолия-отсутствие сердечных сокращений, прямая линия на ЭКГ.

На вопросы отвечу в комментариях. Всем здоровья.

Настоятельно рекомендую продублировать медицинскую информацию с поликлинических карт, выписок из историй болезни. Поверьте, иногда это может спасти вам жизнь