Когда стоит вопрос о слухопротезировании детей, мы зачастую сталкиваемся с двумя диаметрально противоположными подходами родителей - «ребенку все самое лучшее» и «ребенку не надо никаких наворотов». Оба подхода, при всем их различии, базируются на сравнении детского и взрослого слухопротезирования, и выросших на этом двух мифах.
Главный миф детского слухопротезирования состоит в том, что оно принципиально отличается от взрослого — это совершенно не так. Основной принцип подбора слухового аппарата всегда, для любого возраста, любой потери слуха и любой социальной роли клиента - оптимальность с точки зрения улучшения качества жизни и минимизации затрат на это.
Применимо к детям качество жизни включает в себя преимущественно разборчивость речи, способность к обучению, слуховой и общий комфорт ношения слухового аппарата — практически все то же самое, что и для взрослого пользователя слухового аппарата. Слуховой аппарат должен максимально возможно соответствовать потере слуха — это главное, а все остальное уже как раз поля для дополнительных маневров.
Как мы видим из инфографики, ВОЗ рассматривает снижение слуха как проблему, которая проходит через все возраста и все больше увеличивает ухудшение качества жизни.
Второй, прямо противоположный миф, состоит в том, что детское слухопротезирование ничем не отличается от взрослого — это тоже не так. При одинаковости принципиальных подходов к восстановлению слуха, мы должны учитывать особенности детской физиологии и психологии, а зачастую и социодинамики той среды, в которой этот ребенок находится.
Применимо к детям особенные требования к слуховым аппаратам как раз и соотносятся с возрастными особенностями психофизиологии и среды, и в целом «детские» слуховые аппараты можно разделить на слуховые аппараты для трех возрастных групп - для малышей (младенцев, дошкольников и детей младшего школьного возраста), для школьников (младший и средний школьный возраст) и подростковые - и для каждой из групп есть общие и особенные требования.
Слуховые аппараты для малышей в целом применяются родителями для ребенка. Родители надевают и снимают аппарат, управляют громкостью, выбором программ, обслуживают аппарат сами. Ребенок аппарат просто «носит». Исходя из этих моментов, мы можем предположить, что аппарат должен (помимо того, что он ребенку подходит):
- быть крепким и влагозащищенным (дети часто роняют, грызут аппарат)
- иметь фиксатор батарейного отсека;
- иметь ограниченные органы контроля (чтобы ребенок сам ничего «не накрутил»).
Для данного жизненного этапа, как правило, не очень важны такие моменты как габариты, внешний вид аппарата, но если ребенок, к примеру, ходит в детский сад — слуховой аппарат не должен вызывать стигматизацию, поэтому этот момент требует обсуждения.
Особенно стоит отметить, что чисто аудиологически для маленьких детей подход «самое крутое» не является оптимальным в принципе, так как для совсем малышей аппарат настраивается по данным ASSR или игровой аудиометрии, точность которых оставляет желать лучшего, и аппараты в 16-20-48 каналов избыточны, а функционал типа многополосной направленности и выделения речи также базируется на точной диагностике и будет малоспецифичен.
Здесь будет более правильным подход «необходимо и достаточно» - 8-12 каналов, мощная система подавления обратной связи (у детей короткие слуховые проходы), поддержка формул настройки Nal-NL2 и DSL 5a (я в своей работе предпочитаю даже маленьким детям формулу Nal-NL2 и проприетарные на ее базе, хотя стандарт все же DSL 5a), при возможности использования в обучении FM-систем — недорогая возможность их подключения к аппарату и потенциальная преемственность этой системы (чтобы при смене аппаратов раз в 4 года была возможность оставить эту же систему).
Классика выбора слуховых аппаратов для малыша - заушный, влагозащищенный, без регулятора громкости, очень прочный, заметный, с большими плотными вкладышами.
Второй тип детских слуховых аппаратов — для школьников — применяются и обслуживаются ребенком под присмотром взрослых, при этом младшая школа (да и старшие группы детского сада) — время повышенной физической активности, игр, создания и расширения социальных связей — и требования к слуховым аппаратам выше. Главная сложность слухопротезирования в этом возрасте состоит в том, что защищенность аппарата от падений и влаги вступает в противоречие с эстетикой.
С одной стороны - активные игры, которые требуют высокого уровня защиты аппарата, с другой — активная социализация, которая требует отсутствия стигматизации от слухового аппарата. Здесь наша задача поработать больше психологами и менторами, чем сурдологами — большинство детей и родителей понимают, что незаметный или красивый слуховой аппарат требует более бережного отношения, чем условный «кирпич». Все прочее «техническое» тут уже мало отличается от «взрослых» аппаратов.
Аудиологически аппараты для этого возраста должны быть серьезнее, и намного — во-первых, активная среда требует большей адаптивности, поэтому различные варианты автоматической направленности, выделения речи, шупомодавления, переключения программ — важны, так как обеспечивают комфорт и безопасность (к примеру, быстрый пик-клиппинг поможет не быть оглушенным во время громких игр на перемене, а шумоподавление отсечет «бормотание» класса и выделит речь учителя). Во вторых, по моему мнению, в таких аппаратах обязательно должны быть ручные программы, увеличивающие дальность восприятия и сужающие направленность («узкий луч» и его аналоги)- они идеальны для уроков, когда ученик образно говоря слышит речь оттуда, куда повернута голова.
Возможность проведения классической тональной аудиометрии подразумевает более точную настройку, поэтому «навороченность» аппарата ограничивается логикой — нужно ли подключение к смартфону, дает ли прибавка каналов и стоимости соответствующую прибавку разборчивости речи и т.д.
Яркий заушный слуховой аппарат, которым можно похвалиться как навороченным супергеройским гаджетом. Это очень круто, но пока у нас не популярно, к сожалению.
Более популярный вариант - малозаметный RIC или аппарат на тонких трубках.
Подростковые слуховые аппараты почти ничем не отличаются от «взрослых». Тем не менее, есть пара особенностей, опять же психологических, а не аудиологических. Если для первых двух возрастных категорий аппаратов нашим «клиентом» условно говоря являются родители ребенка, то здесь крайне важно понять, что хотя платят за аппарат родители, «заказчиком» и «клиентом» здесь является сам подросток, что еще больше смещает выбор аппарата в сторону вопросов психологически приемлемых вариантов.
RIC, внутриушные, аппараты типа «гаджет» и связь с сотовым телефоном, «аппарат как у друга» или «аппарат как в комиксах» - все это становится не менее, а то и более важно, чем технические особенности, такие как тип регулятора громкости или размер батареи. Подросток попросту не будет носить слуховой аппарат, который ему не нравится.
Второй важный момент - зачастую подростки имеют большие ожидания от слуховых аппаратов, сформированные во многом рекламой - и представляют себе их как нечто из арсенала Джеймса Бонда или Бэтмана, поэтому важно донести до понимания ограничения в возможностях и функционале слуховых аппаратов.
Аудиологически здесь нет никаких отличий от «взрослых» аппаратов — необходимое и достаточное соотношение функций и цены в первую очередь, высокая адаптивность при сохранении ручного управления, максимально вариативные настройки автоматики и преимущество BT перед FM – все «как у взрослых».
Примерные ожидания подростков от слуховых аппаратов - если это "цифровое", значит оно может все в современном digital-мире.
В заключении хочу сказать, что деление «детских» слуховых аппаратов и вообще подхода к детскому слухопротезированию на эти три возрастных категории — довольно условно, и требует осознанного подхода.
К примеру, у нас есть маленькая клиентка Юля, которая в 5 лет сама меняет фильтры на аппарате, следит за количеством батареек в запасе и при настройке просит сделать ей отдельную программу чтобы слушать истории, которые ей рассказывает бабушка — и осознанно переключает аппарат на эту программу. Нужен ли ей «дошкольный» аппарат? Скорее нет, чем да.
И второй, противоположный пример — Костя, в 15 лет занимающийся футболом на уровне взрослых, в любых погодных условиях, и использующий на уроках лингафонную систему с наушниками — нужен ли ему подростковый незаметный RIC? Нет, мы с ним давно вместе определили, что ему лучше аппарат побольше, покрепче, чтоб бутсами не растоптать, да и попроще в настройках и без регуляторов — тренера слышать, и чтоб случайно ничего не поменять, а для школы он его не использует вовсе — это признаки аппарата «для самых маленьких» в этой схеме.
Таким образом, детское слухопротезирование, не смотря на мифы, базируется на том же правиле, что и взрослое — оптимальное улучшение качества жизни, и при этом имеет особенности, связанные с физиологическими и психологическими особенностями детей разных возрастов, и, что крайне важно — конкретного ребенка.