Состояние дел в современной аддиктологии. Часть 3.⁠⁠

Автор текста - доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич.

Следует заметить, что дискуссии по поводу сущности аддикции имеют не только общетеоретическое значение, но оказывают существенное влияние на терапевтическую практику. Так например, если мы рассматривает аддикцию (патологическое влечение к ПАВ) как психопродуктивное расстройство, близкое к паранояльному бреду, то лечебная тактика строится на назначении нейролептических препаратов, часто антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапевтические интервенции, как при любом психозе, приобретают вспомогательное значение. Если же мы рассматриваем аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство, то роль психотерапевтических методов воздействия существенно возрастает. Из психофармакологических препаратов на первый план выступают антидепрессанты и анксиолитики, а необходимость назначения нейролептиков уже представляется сомнительной. Кстати, не существует исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, которые показывали бы эффективное воздействие нейролептиков на патологическое влечение к ПАВ (см. Сиволап и др., 2007). Все это имеет отношение и для лечебных тактик, применяемых для коррекции нехимических аддикций. Если мы являемся сторонниками психоаналитической концепции аддиктивных расстройств, то для лечения должны широко применяться многомесячные психоаналитические сессии, чего в реальности не происходит даже на Западе, в частности, из-за дороговизны такого лечения и отсутствия реальных доказательств его эффективности у этой категории больных.

В отечественной наркологии с самого начала существовало противоречие между признанием хронического рецидивирующего характера наркологического заболевания и преобладанием попыток его лечения по моделям терапии острого состояния. Трудно понять каким образом сочетаются указание на принципиальное отсутствие возможности выздоровления с одновременной оценкой эффективности лечения ориентированной на полный отказ от употребления ПАВ (Руководство по наркологии, 2002; Цетлин, Пелипас, 2000). При этом отказ от любого потребления ПАВ одновременно является и условием проведения лечения, и целью данного лечения. Практика, когда больные, замеченные в употреблении ПАВ, исключаются из лечебных и реабилитационных программ, является общепринятой (Валентик, 2003; Шабанов, Штакельберг, 2000). Таким образом, проявление самой болезни может служить поводом для отказа в лечении.

Парадоксальность такой ситуации, существующей только в наркологии, проистекает, по нашему мнению, из-за моралистских установок нулевой толерантности. Это привело к отрицанию всех методик лечения опиоидной зависимости, построенных на возможности контролируемого приема наркотика в лечебных программах заместительной терапии, рекомендованных ВОЗ (Совместная позиция..., 2004). Указанное противоречие, кроме того, определило уязвимое положение отечественной наркологии, в сравнении с другими областями клинической медицины, в плане заведомо низкой эффективности лечения. Между тем, для психиатрии подобные подходы вовсе нехарактерны. Большинство психических заболеваний также являются хроническими и результаты их лечения рассматриваются по совершенно другим критериям. Здесь уместно вспомнить работу видного отечественного психиатра М.Я. Серейского (1939), который предлагал классифицировать ремиссии у душевно больных по их глубине: от «А» – полная ремиссия, выздоровление - до «D» – внутрибольничное улучшение, при котором выписка из стационара не представляется возможной, однако фиксируется факт положительной динамики. Заметим, что этой классификацией в психиатрии пользуются и сегодня. Ни у одного специалиста не вызывает сомнений возможность спонтанного рецидива при шизофрении, аффективном расстройстве или эпилепсии, даже при правильном лечении. Если болезни зависимости являются психическими расстройствами (а они таковыми и являются даже формально, исходя из МКБ-10 и DSM-IV), то почему эффективность их лечения должна рассматриваться только применительно к критериям ремиссии «А» по М.Я. Серейскому?

Еще одним моментом, который привел к кризису современной наркологии, является недооценка роли нехимических аддиикций в профилактике, лечении и реабилитации аддиктивных расстройств. Поразительно, но ни в одном из официальных учебников и руководств по наркологии этого раздела нет, раздел полностью отсутствует. Первый научный обзор, посвященный нехимическим аддикциям, появился в 2005 году (см. Егоров, 2005). Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не ПАВ. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие или нефармакологические аддикции».

Концепция, что люди могут быть зависимы от разных форм поведения, находит подтверждение в нашей повседневной жизни. Многие из нас знают кого-то, кто проводит слишком много времени в Интернете, или чрезмерно увлекается спортивными тренировками, или буквально не отходит от телевизора, смотря все подряд. На Западе такие люди получили название «аддиктов», которое имеет и некоторый юмористический оттенок, т.к. всем «понятно», что «настоящие» аддикты – это наркоманы и алкоголики. Несмотря на слабое внимание со стороны психиатров и наркологов к нефармакологическим аддикциям, нельзя отрицать, как замечает В. Макоун (McCown, 2005), что, во-первых, не только возможны, но и часто встречаются; во-вторых, они могут быть столь же серьезны по своим последствиям, как химические зависимости; в третьих, нефармакологические аддикции обычно встречаются внутри семейного контекста и часто стимулируются им; и, наконец, в четвертых, исходя из предыдущего, семейная психотерапия является терапией выбора при этих расстройствах.

В начале 90-х годов ХХ столетия стали предлагаться критерии диагностики нехимических аддикций и универсальные критерии диагностики для всех форм аддикций (Marks, 1990; Carnes, 1991). Наибольшую популярность завоевали сформулированные Р. Брауном (Brown, 1993) шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции: особенность, «сверхценность» (salience), эйфория (euphoria), рост толерантности (tolerance), симптомы отмены (withdrawal symptoms), конфликт с окружающими и самим собой (conflict), рецидив (relapse). Позже «эйфория» была заменена М. Гриффитсом (Griffiths, 1996) на «модификацию настроения» (mood modification), что представляется более строгим и правильным.

На сегодняшний день имеется несколько попыток классификации нехимических зависимостей. Мы предложили следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения (Егоров, 2006):

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)

2. Эротические аддикции:

2.1. Любовные аддикции

2.2. Сексуальные аддикции

3. «Социально приемлемые» аддикции:

3.1. Работоголизм.

3.2. Спортивные аддикции (аддикция упражнений)

3.3. Аддикция отношений

3.4. Аддикция к трате денег (покупкам)

3.4. Религиозная аддикция

4. Технологические аддикции:

4.1. Интернет-аддикции

4.2. Аддикция к мобильным телефонам

4.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и другие гаджет-аддикции).

5. Пищевые аддикции.

5.1. Аддикция к перееданию

5.2. Аддикция к голоданию.

Гемблинг выделен нами в отдельную рубрику, т.к. именно эта форма является «моделью» нехимических аддикций и по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает аддикции химические. Выделение в отдельную рубрику эротических аддикций связано с тем, что во всех случаях объектом аддикции является другой человек, и реализация зависимости происходит через отношение к этому человеку.

Мы нашли возможность выделения группы «социально приемлемых» нехимических зависимостей поскольку именно они представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для химических аддиктов. Вместе с тем, очевидно, что социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального, национального, социальных и др.).

Выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано по той причине, что, несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения аддиктологии являются спорными в плане феноменологической самостоятельности. Особенностью технологических аддикций, на наш взгляд, является то, что объект зависимости (компьютер, мобильный телефон) на самом деле является предметом зависимости, средством реализации других поведенческих форм зависимого поведения.

Под пищевыми аддикциями мы понимаем такие формы зависимого поведения, когда еда (при переедании) или ее отсутствие (при голодании) становится подкреплением положительной эмоциональной реакции, которая достигается в этом состоянии. Поэтому мы не разделяем точку зрения, что нервная анорексия и нервная булимия являются формами аддиктивного поведения.

Источник

Егоров А.Ю. Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки