Жду новый пост

Серия «Боль в плече.»

(аутоиммунных, метаболических и др.).

Наконец, мы дошли до истинной ревматологии, тех заболеваний, подозревая которые другие специалисты дают однозначный совет: “Вам к ревматологу!”.

Рассмотрим их в контексте поражения плечевых суставов.

Уже обсудили:

Вступление. Артроз (остеоартрит) плечевого сустава.

Гнойное поражение плеча.

Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо).

“Плече-лопаточный периартрит” - когда что-то болит в плече.

Ревматоидный артрит.

хроническое аутоиммунное и аутовоспалительное заболевание суставов и внутренних органов.

Проявляется: симметричное поражение (не всегда), боль, ограничение движений.

Классические проявления: симметричное воспаление суставов мелких кистей, стоп, коленных.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора (опционально), АЦЦП, АМЦВ.

Инструментально: на рентгенограмме - сужение щели, эрозии, кисты, околосуставной остеопороз, подвывихи (при тяжелом течении).

на УЗИ - синовит, неровный кортикальный слой.

на МРТ- все вышеперечисленное в красивых картинках.

Группировка “Серонегативные спондилоартропатии” (анкилозирующий спондилит, псориатический спондилоартрит, реактивные артропатии).

Системные заболевания с поражением позвоночника, суставов, энтезисов, глаз.

Проявляется: ассиметричное поражение, боль, ограничение движений, боль в спине.

Классические проявления: боли в спине воспалительного характера (нарастают в покое, уменьшаются при физической активности), асимметричные боли в суставах, воспаление мест прикрепления сухожилий к костям.

Лабораторно: повышение СОЭ, СРБ (не всегда), РФ отрицательно.

Инструментально: на рентгенограмме - энтезофиты (воспаления мест прикрепления связок к костям), суставная щель может быть не сужена.

на УЗИ: синовит, выпот, энтезиты.

Системная красная волчанка.

аутоиммунное заболевание с многообразными вариантами поражения внутренних органов и суставов.

СКВ больше интересна с точки зрения высокой вероятности развития асептического некроза (из-за самого заболевания и лечение гормональными препаратами).

Асептический некроз головки плечевой кости занимает второе место по частоте встречаемости после тазобедренного.

Факторы риска - прием глюкокортикостероидов, системные заболевания соединительной ткани, алкоголь, травмы, тромбозы.

Проявляется: интенсивная острая боль, ограничение движений в суставе.

Инструментально: на рентгенограмме - деформация головки.

МРТ выявляет на начальных стадиях.

Подагра и другие микрокристаллические артриты.

Хронические заболевания с накоплением кристаллов мочевой кислоты (пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция) в тканях и бурной воспалительной реакцией.

Проявляется: острая боль, припухлость, покраснение, как правило односторонние, относительно быстро проходит после приема НПВП.

Классические проявления: острые боли в первом пальце стопы, с покраснением и припухлостью.

Лабораторно: в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ, вне приступа - повышение мочевой кислоты в крови.

Инструментально: изменения на рентгенограмме выявляется в поздних стадиях - внутрикостные тофусы (отложения кристаллов мочевой кислоты в кости).

На УЗИ - “двойной контур” признаки отложения кристаллов, синовит во время приступа - могут обнаружены случайно до развития приступа.

Ревматическая полимиалгия.

Воспалительное заболевание старшей возрастной группы (от 50 лет) с острой боль в плечевом и тазовом поясе.

Проявляется: двусторонняя боль в шее, плечевом/тазовом поясе, скованность, усиливаются при движении.

Лабораторно: СОЭ более 40-50 мм/ч, значительное повышение СРБ.

Инструментально: на рентгенограмме характерных изменений нет.

На УЗИ может быть картина субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса.

Фибромиалгия.

заболевание со стойкой невоспалительной скелетно-мышечной болью.

Проявляется: ноющие боли и скованность в плечевых суставах (а чаще во всем теле), усиливаются на стресс, нарушения психо-эмоциональный компонента.

Фибромиалгия является диагнозом исключения, когда мы отвергли другие заболевания.

Характерных лабораторных и инструментальных находок нет.

Что еще может проявляться болью в плече?

Поражение шейного отдела позвоночника. Шейная радикулопатия - боль по боковой поверхности плеча до пальцев (не всегда), боль в области лопатки.

Отраженные боли - в правом плече при патологии печени и желчного пузыря, левом плече при стенокардии и инфаркте миокарда; при патологии верхушки легкого.

Новообразования. Саркома.

Тревожные знаки: лихорадка, потеря веса, припухлость в области сустава, в подмышечной впадине. Диагностика при подозрении - МРТ.

Это завершающий материал по причинам боли в плече, задавайте вопросы, предлагайте идеи, комментируйте.

Другие мои площадки: телеграм, Дзен, ВК.

Для улучшения состояния суставов необходимо подписаться.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

“ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ” - на сегодняшний день устаревший диагноз, говорящий о непонимании причины боли в плече, но что-то написать нужно.

Что разделяют при “плече-лопаточном периартрите”:

🟡 Подакромиальный бурсит (субакромиальный) - скопление жидкости в синовиальной сумке над сухожилиями, не связана с полостью сустава. В 90% случаев соединяется с поддельтовидной сумкой и бурсит превращается в подакромиально-поддельтовидный.

Проявляется болью в плече, по наружной поверхности, болью при отведении.

Количество жидкости в сумке прямо пропорционально интенсивности проявлений.

Прекрасно видно на УЗИ и МРТ, на рентгенограмме нет.

Лечение: противовоспалительные препараты, в том числе локальное введение, ЛФК.

🟡 Тендинит/тендинопатия - воспаление сухожилий вращательной манжеты плеча (подлопаточной, надостной, подостной) в результате механической перегрузки.

Есть специальные тесты на поражение каждого сухожилия, но не стоит опираться только на них, потому что сухожилия переплетаются между собой и не работают изолированно.

Проявления: Боль усиливается при определенном движении, в зависимости от зоны поражения, болит очень сильно, в покое может беспокоить, но намного меньше. Можно “указать пальцем” где болит (не всегда).

Диагностика: УЗИ, лучше МРТ.

Лечение: НПВП могут помочь в самом начале появления боли, но, т.к. все ждут пока пройдет само, острый период мы почти не видим.

При длительно существующей боли, самое главное это ЛФК, исключение нагрузок, провоцирующих боль, дополнительно - ударно-волновая терапия.

🟡 Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча - один из самых частых находок в УЗИ-протоколах.

Не всегда отражает воспаление самого сухожилия, а является признаком воспаления в суставе, потому что оболочка сухожилия является продолжением оболочки плечевого сустава. Поэтому и проявляться может по разному.

Изолированный теносиновит бицепса - боль по передней поверхности плеча, боли при сгибании, внутренней ротации кисти.

Видно на УЗИ и МРТ.

🟡 Кальцифицирующий тендинит - отложение кальция в местах травматизации сухожилий в результате спортивных и\или рабочих нагрузок. Чаще страдает сухожилие надостной мышцы.

Пока отложения небольших размеров никаких симптомов, как правило, нет, в развернутой стадии может повредить сухожилие.

Начальные стадии видно на УЗИ, поздние на рентгенограмме.

Проявляется болью и ограничением движения, кальцинат мешает движению, если сильно стараться, можно разорвать сухожилие.

Лечение на начальных этапах - противовоспалительные препараты, физиолечение, на поздних, при кальцинате больших размеров - оперативное иссечение.

-

Все вышеперечисленные состояния могут иметь схожие проявления и стандартно выполняемая рентгенограмма плеча не покажет совсем ничего. Без расширения диагностики, хотя бы до УЗИ, диагноз будет неверным, а лечение неэффективным.

P.S. Указанные методы и принципы лечения имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.

По свежим данным международных тройных ноцебо-контролируемых исследований

необходима обязательная подписка на телеграм, Дзен, ВК. Не нарушаем.

Продолжаем разбирать причины боли в плече.

Начало с разбором анатомии и остеоартритом (артрозом) плечевого сустава.

Адгезивный капсулит ("замороженное плечо").

А сегодня поговорим про:

ГНОЙНЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) АРТРИТ.

Самый опасный по быстроте развития симптомов и последствиям, к счастью, не самый частый, 3-5% от всех гнойный артритов.

Инфекция проникает в сустав - напрямую через травматическое поражение, медицинское вмешательство (частота менее 1%) или с током крови от отдаленных очагов инфекции (например, от больных зубов).

Чаще всего возбудитель золотистый стафилококк (от 50-90% по разным данным), реже стрептококк, гемофильная палочка и др.

В результате инфицирования происходит быстрая деструкция сустава, счет может идти на дни.

В группе риска люди с ослабленным иммунитетом:

- из-за хронических заболеваний (ревматоидный артрит и другие хронические воспалительные заболевания суставов, сахарный диабет, лимфомы, цирроз, гепатит, ВИЧ и др.);

- из-за приема иммуноподавляющей терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты);

- люди пожилого и старческого возраста;

- лица на электросамокатах не соблюдающие ПДД.

Важно понимать, что любой хронически воспаленный сустав более восприимчив к инфекции сам по себе, а также из-за лечения, направленное на подавление воспаления (но это не значит, что нужно бросать подобранную ревматологом терапию, последствия без лечения намного хуже).

Как проявляется: выраженная боль, припухлость, покраснение, ограничение движений в суставе, озноб, лихорадка.

Как выявить:

“золотой стандарт” всех подозрений на инфицирование сустава, его пункция с визуальной оценкой жидкости (вязкость, цвет, мутность), специальным окрашиванием и микроскопией.

Дополнительно в общем анализе крови будет лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ, прокальцитонина.

Из методов визуализации большее значение имеет МРТ, по УЗИ будет виден воспалительный процесс, но не всегда можно определить его причину, на рентгенограмме никаких изменений может не быть.

С чем легче всего перепутать?

- С подагрическим артритом, для которого тоже характерны выраженная боль, покраснение, припухлость сустава, но плечевой сустав вовлекается редко, классическое начало с пальцев стоп.

Лучше всего в таком случае сделать пункцию сустава - в жидкости не должно определяться инфекции, а обнаружатся кристаллы мочевой кислоты.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови может сбить с толку, т.к. она повышается по многим другим причинам.

- С послеоперационными гипервоспалением, здесь еще сложнее, т.к. после оперативного вмешательства на плечевом суставе (например, после артроскопии), сустав тоже может быть красный, припухший, болезненный, единственное при инфицировании, как правило, более высокая лихорадка, более высокие уровни СРБ и прокальцитонина.

С ревматоидным артритом и периферическими спондилоартритами - нехарактерна краснота, не должно быть сильного лейкоцитоза, должен быть отрицательный прокальцитонин и, само собой, нет инфекции при посеве жидкости из сустава.

Лечение гнойного артрита

Из-за скорости развития осложнений любое подозрение на септический артрит, это показание к госпитализации.

В стационаре выполняется посев жидкости, определяется возбудитель, его устойчивость к определенным видам антибиотиков и, собрав все данные, подбирается антибактериальный препарат.

В тяжелых ситуациях требуется хирургическое вмешательство.

В следующих постах разберем остальные частые причины боли в плече.

Для тех, кто желает разбираться в причинах боли, причинах разрушения суставов и методах борьбы с этим, доступны бесплатные познавательные страницы: телеграм, Дзен, ВК.