Suren2010

Ссылка
Что сказать русским товарищам :)

После прочитанного у меня не возникло агрессии к автору, я не призываю к межнациональной розни, не агитирую не любить Китай, лишь только провожу четкую границу между русскими и китайцами. Что вижу я, как русский, живущий в России и общающийся с китайцами.

1) Запомните, товарищей в России нет, есть друзья и знакомые. Товарищи в России остались только в армии и на флоте;

2) Я знал много китайцев, у вас нет чувства вкуса и стиля, показывают часто жилые квартиры китайцев среднего класса достатка- вы даже своё жилище не обставляете мебелью: стол, диван, табуретка, телевизор (большой), компьютер и всё, полок шкафов, комодов, ящиков часто и больших зеркал может совсем не быть;

3) У китайцев муравьиная психология поведения, а это причина второго пункта. Очень смешно, когда к тебе на деловую встречу приходит делегация из Китая, а у каждого из них на левом рукаве пиджака висит магазинная бирка, такое впечатление, что их одели на трапе при сходе с самолета и сразу отправили на переговоры, я клянусь, такое видел не раз. Второй пример произошел на глазах у моей матери на Байкале 4 дня назад. Она приехала на экскурсию на озеро, рядом на льду стоял автобус с китайцами, они только приехали, дверь открылась, китайцы вышли. Сразу после схода женщины задрали юбки и сели справлять малую нужду на корточки на лед, организованной группой прям на людях;

4) Привычный ваш образ жизни и непростые условия существования на Родине как абразив обтесали ваши мозги настолько, что при взгляде на вас со стороны, как сказали бы у меня на флоте, китайцы похожи на «чуханов»;

5) У засланных в Россию китайцев напрочь отсутствует аналитическое мышление, я это выяснил, лишь общаясь с теми счастливчиками, которые приезжали в Россию на работу. То есть их мозг не подвержен альтернативным взглядам на реальность и события, которые их окружают, они не задаются вопросами по социальным процессам, происходящим вокруг них. С одной стороны это хорошо, меньше головняка, а с другой это грустно, ему же на словах без доказательств можно любую чушь нести. Приведу пример, ни один китаец не считает, что его страна готова при первой возможности прогнуть нас под себя экономически. Потому что партия написала, что нет. У них нет желания изучать другие версии, читать иностранные источники, чтобы смотреть на ситуации с разных сторон. Вас нельзя шокировать иной информацией, кроме той, что вам сказала партия, может начаться паническая атака, я это видел собственными глазами, пока учился в медицинском институте. Особенно остро это возникло во время ковида.

6) Китайцы не щадят себя и своих соотечественников, а это уже рассказывают участники СВО. И это о многом говорит.

Любите нас, русских - пожалуйста, но вот факт, что мужчины мечтают о русской жене, а женщины о русском муже- никогда в это не поверю, потому что мне многократно говорили о том, что для них мы воняем. Забавно конечно, но факт. И, если иностранец остался среди китайцев один, вы будете обсуждать его на китайском в его присутствии громко. Это не говорит о высоком уровне культуры и уважении. Я громко людей в чужой стране обсуждал на русском, когда был школьником, а тут прям взрослые люди так себя ведут.

Таблица определения ЧСС по интервалу RR в сек. при расшифровке ЭКГ.
Heart rate table RR interval (sec) ECG.

Я много где искал в интернете, но нормальный вариант таблицы не нашел, вот решил написать вручную сам.

Прошу извинить, наболело. Сам мед закончил 2 года назад. Буду материться.

Учат как тупеньких, спрашивают как с умненьких. Скажите, а где вы встречали на старших курсах преподавателей меда, которые учат? Обычно они только спрашивают.

На вопрос о том, где можно прочесть по теме, отвечают, чтоб читали всё и везде, где только можете и обязательно на английском языке, в русском меде (там и по-русски иногда трезвым не разберёшься). Знаешь, профессор, с такими советами за деньги моих родителей, которые платят за обучение в меде, ты можешь пойти нахуй на четвереньках. Говна кусок, тебе деньги платят с моих взносов за учебу, а ты даже свою работу не хочешь делать.

Советскую систему ежедневного обучения натянули на иностранную систему. Что это значит? Иностранный подход медицинского института (на примере немецкого меда) даёт заданий на неделю, и студенты готовят большой список всю эту неделю, каждый день на парах почти не сидят. Спустя неделю приходят и проходят опрос от препода, при необходимости разбирают вопросы. За кордоном преподы действительно больше спрашивают, чем дают, а ты за свои деньги занимаешься самообразованием. И это оправданно (не скажу, что это хорошо) в этой ситуации, потому что тебе дали неделю, чтобы кое-как разобраться в вопросах. Без наставничества и шефства препода студентам скорее всего там непросто, иначе про их медицину не рассказывали столь истерично в медиапространстве. Ещё стоит отметить, что студенты-медики за кордоном могут выбирать себе программу, что они будут изучать из медицинских предметов. В отличии от российского меда, где пихают всё, страдай. Нам плевать, что ты будешь врачом (ага, добро пожаловать на голодные игры). Сиди слушай валеологию, введение в специальность, философию (на 2 курсе никуда она не уперлась), матан и физику (учи электричество в меде). И не дай Бог ты это будешь пропускать, из отработок не вылезешь никогда.

Что происходит у нас. Я буду писать про свой мед, но у других, судя по их ситуации, приблизительно та же картина.

1. Мы учимся каждый день 6 дней в неделю, приходить обязательно на все, что есть в твоём расписании, выбирать никто тебе не даст.

2. Почти на всех кафедрах нет учебников по предметам, и студентам, которые впервые слышат многие понятия, достаточно сложно справиться с объемами информации.

3. Ты перестаёшь ходить в свою библиотеку, потому что учебников для тебя уже нет на 4 курсе. Качаешь всё, что можешь из интернета.

4. Многие книги придерживают для иностранцев, а тебе не дадим, потому что ты русский, хотя такого распоряжения нет нигде. Сами понимаете отношение. В новые учебники некоторые гадили, но так, чтобы не спалиться.

Наш медицинский решил натянуть подход к самообразованию на советскую систему ежедневного посещения. Как это выглядит? Начну с начала цикла. Цикл- это предмет по одной специальности, где ты изучаешь какой-то объём специализированной информации по конкретному профилю в течении 1-2 недель. Длительность зависит от сложности профиля и многих других моментов, сейчас не об этом.

1. Первый учебный день- это не знакомство с предметом, это уже опрос по предмету, который ты раньше вообще не изучал никогда.

2. До начала цикла тебе могут скинуть только темы, которые будут спрашивать. Всё, больше ничего. Иногда могут прислать ссылку на кафедральную литературу, где и 30% нужного и актуального не написано. Или написано всё через жопу, или препод не уважает кафедрального коллегу, поэтому из принципа не признаёт информацию из кафедрального источника и отправляет тебя на пересдачу, а это отдельный круг ада (акушерству и гинекологии привет ). Просто охуеть, а можно без выпендрёжа как-нибудь дать знания по неизвестному для студентов профилю?

3. Ты проводишь на занятии около 5-6 часов, где тебя только спрашивают. Ничего не рассказывают и не показывают (это так не у всех, но у большинства точно). Чтобы что-то показать- это прям целый ритуал: мы куда-то едем в хуево-кукуево в больницу на окраине Москвы, предварительный инструктаж и напоминание, что по иерархии ты стоишь после мусорного ведра. И после этого заводят к больным. Сейчас ковид уничтожил даже эту возможность. Мол, потом на работе всё узнаёте. Ну да, узнаем, когда прилетят первые жалобы, депремирования и сигналы от прокурора.

4. После занятия, где тебя только спрашивают, получаешь очередное задание. Добираешься до дома/общаги. Делаешь попутно необходимые дела, вечер свободный. Ты знаешь лишь название темы, что это такое и с чем едят вообще не в курсе. Открываешь вечером дома эту тему, а она может быть на 150 страниц. А спрашивают тебя, как будто ты учил ее наизусть. Помимо прочтения темы ее ещё и понять нужно, а бывает, что на руках сейчас единственный источник, который ты можешь использовать и по которому тебя и спрашивают. Стоит ли говорить, что нормальный человек не станет тратить вечер в тщетных попытках впихнуть в себя и переварить 150 страниц второпях? (попробуйте так в течение 3 лет- охуеете) Причём спрашивают очень дотошно, бывает, слово в слово, бывает ещё, что вплоть до названия коммерческого производителя инструментов. Я вот не понимаю, этим конченным за рекламу студентам платят?

5. Когда я говорю слово спрашивают, это значит, что вопрос может быть на одно слово или название. Болезнь Грейвса оказалась простым гипертириозом, о котором ты и читал, но иностранного названия не встречал. За незнание именного названия отправлен на отработку и не важно, что ты знаешь, клинику и лечение. Ебать ёжика носорожиком, как будто важнее именно иностранное название в России, а не знания о том, что с этой болезнью делать.

6. И вот это говно повторяется каждый день 6 дней в неделю. А не раз в неделю, как у иностранцев. На иностранный опыт наши преподы и универ сильно склоняются, но по сути получается вот такой шестидневный уродец.

И вот эта чехарда происходит в те годы обучения в меде, когда должны действительно учить и показывать, чтобы студенты именно учились как работать в медицине, ведь это не так просто, люди живые. Это тебе не машину в гараже апгрейдить или работать менеджером. А отсюда складывается следующий вывод. Что медицинский институт в том виде, который я застал, не готовит врачей, а просто стрижёт со студентов деньги.

Еще стоит сказать, что медицинский институт времен ковида показал себя с отвратительной стороны. Сразу стало понятно, где ещё хоть как-то готовят людей. Во-первых, наших студентов всех закрыли, пока другие медицинские спокойно проводили очные занятия. Во-вторых, отношение преподов к студентам, которые работали сутками в ковиде, а потом приходили к ним на их сраные лекции, преподы за пропущенные лекции не щадили студентов, также отработки впаивали ребятам, которые вообще-то страну спасали. То есть понимания нет никакого в принципе. Если у других были послабления, при пропуске занятия из-за смены в ковиде, другие этим не занимались, напротив высказывали своё «фи», что вы не ходите на их лекции. И это происходило в первую волну ковида.

Ещё я сталкиваюсь с разговорами о том, что преподы говорят другим людям вне стен медицинского про своих студентов. Я вот искренне не понимаю, они же сами себя закапывают этими словами. А слова такие: «Не дай Бог попасть к таким врачам на приём, как к ним.»
Переварите прочитанное.

То есть ты, человек, который в ответе за качество подготовки будущих медицинских кадров, говоришь такие вещи окружающим вслух, будто совсем не влияешь на результат. Это же ты подписался работать со студентами, быть преподавателем. Ты за что деньги тогда получаешь свои, дармоед? Может тогда пойдёшь наукой заниматься и будешь на подсосе у грантов? Этими самыми словами ты подписываешься под своей профнепригоностью как преподавателя.

Учить не учишь. Только спрашиваешь и оцениваешь.

Можешь спросить на первом занятии то, что по программе будете задавать своим студентам лишь к концу цикла (и отправить людей на отработку буквально ни за что).

Можешь не признавать теоретическую базу кафедры, а что студентам делать? По какому источнику вместе с таким честолюбивым козлом им работать? А препод и не скажет, пусть читают, где хотят и только на английском. Мантра, мать ее.

Спросить название бренда вакуум-экстрактора. За незнание бренда отправить на отработку. Да легко.

На глазах студентов обосрать своих же аспирантов с ног до головы и регулярно, во время переэкзаменовки, издеваться над их статусом аспиранта.

Завалить девушку на экзамене, потому что женщинам не место в хирургии. Просто класс, настоящий врач, ёпта.

Перестать разговаривать со студентом, если он не закрыл коллоквиум. Просто перестать.

Сначала пропустить историю болезни на экзамен по терапии, а потом самому же ее на экзамене отхуесосить. Где логика?

Кардиолог, глядя прямо в глаза, говорит, что в МКБ нет такой вещи, как пролапс митрального клапана (I34.1). И поставить двойку на экзамене.

Пост боли.

часть 1

часть 2

часть 3

ссылка на полную статью перевода от автора

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

-------------——————— —ключевой момент ------------------------------------

Имплантируемые кардиовертеры-дифибрилляторы (ИКД) – это электронные устройства, которые разработаны для устранения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отправляя всплески стимуляции против тахикардии (антитахикардитическая стимуляция/antitachycardia pacing [АТС/ATP]) или, при необходимости, разряды внутреннего тока.

________________________________________________________________

Современные ИКД системы напоминают по виду ЭКС, но с генератором покрупнее и более толстыми электродами (РИС 22.13). Они оба устанавливаются похожим образом. ИКД отличается от обычного наружного дефибриллятора с пластинками и патчами, потому что в ИКД электроток проходит между одной или двумя специальными катушками на желудочковых отведениях или генераторе.

Весь ток ИКД способен к стимуляции и может быть однокамерный, двухкаммерный и двужелудочковый. Обнаружение аритмии основано в первую очередь на сердечном ритме и может быть запрограммировано на несколько различных зон частоты сердечных сокращений (например, медленная ЖТ, быстрая ЖТ и зоны ФЖ частотой в 160/180/200 уд/мин соответственно). Тогда антиаритмическая терапия может быть установлена на каждую зону отдельно (РИС 22.14) как часть автоматической «ступенчатой/многоуровневой (tiered)» (по нарастающей) терапии.

ИКД обеспечивают 2 программных режима лечения желудочковых тахиаритмий: антитахикардитическая стимуляция (АТС) и разряды постоянного тока (DC). АТС работает, стимулируя сердце быстрее, чем частота ЖТ. Этот механизм обусловлен проникновением сигнала в реципрокный контур аритмии, он «разрывает» петлю и перезагружает нормальный ритм. АТС устраняет примерно 50% желудочковых аритмий, не прибегая к помощи большого разряда от ИКД. В отличии от разряда АТС совершенно безболезненная, и пациенты обычно даже не обращают внимания на его работу.

Если АТС не сможет изменить аритмию, то устройство может произвести до шести последовательных синхронизированных или несинхронизированных разрядов. Современные батареи ИКД могут доставить более 100 разрядов и обычно работают 5-7 лет.

Поскольку определение тахиаритмии основано на сердечном ритме, существует риск неадекватной терапии для наджелудочковых тахиаритмий с быстрым желудочковым ответом (например, фибрилляция предсердий).

ИКД использует алгоритмы, которые позволяют отличать ЖТ от наджелудочковой тахикардии. Тем не менее, ограниченную информацию о механизме аритмии и различиях можно получить от одного желудочкового электрода, поэтому неадекватные разряды по причине наджелудочковой тахикардии возникают примерно у 15% пациентов с. Такие случаи неадекватных разрядов достаточно болезненные и могут беспокоить пациента.

--------сноска с Новым достижением является разработка подкожного ИКД. Вместо использования внутривенных электродов в этом устройстве подкожно имплантирован один электрод L-образной формы из блока генератора, вставленного в левую подмышечную область, параллельно грудине. Этот способ свел к минимуму риски инфекционных осложнений, поскольку при таком подходе внутривенно ничего не вводится, также это помогает избежать этих рисков при возникновении инвазивного вмешательства в удалении подкожного ИКД. Однако современные подкожные ИКД не способны обеспечить длительную кардиостимуляцию. Поэтому они показаны только для отдельных пациентов, у которых нет этого требования.

Распознавание сбоев у ИКД и ЭКС

Стимуляторы достаточно надежные устройства, и их сбои – явление редкое, особенно в острую пост-имплантную фазу. Три наиболее часто встречающиеся электрические проблемы это: нарушение захвата, нарушение сенситивности (восприимчивость нативного сигнала нарушена) и нарушение в стимуляции.

Нарушение захвата

Нарушение захвата характеризуется своевременной стимуляцией, после которой не возникает соответствующей реакции сердца на стимул (РИС 22.15). Наиболее частыми причинами является смещение электрода, утечка в контуре кардиостимуляции, неправильная установка выходных импульсов кардиостимуляции и увеличение порога стимуляции из-за наличия ишемии, фиброза или нарушений электролитного баланса (например, гиперкалиемии).

Нарушение сенситивности

Нарушение сенситивности характеризуется чрезмерной и несвоевременной кардиостимуляцией. Это может быть обусловлено со смещением электрода, неправильно установленной чувствительностью или в изменении амплитуды сигналов нативной активности из-за ишемии, электролитных нарушений и фиброза. Также подобное поведение ЭКС можно увидеть в режиме магнита (РИС 22.17).

Нарушение стимуляции (РИС 22.16)

Нарушения стимуляции возникают из-за внесердечных сигналов, вызывающее угнетение (ингибирование) работы ЭКС, такие как мышечные сокращения, сокращения диафрагмы, внешние источники электромагнитного излучения (электрокоагуляторы, литотрипсия, МРТ), или электрические помехи («шумы»), образующиеся от поврежденных электродов ЭКС. В целом клиницистам надо помнить, что: 1) сверхчувствительность приводит к недостаточной стимуляции, 2) недостаточная чувствительность приводит к сверхстимуляции.

ИКД – устройства посложнее, и их сбои возникают чаще, чем у ЭКС. В дополнение к нарушениям, описанным выше, наиболее важные сбои ИКД включают неадекватную терапию (АТС и разряды), возникающие в ответ на наджелудочковую тахикардию или при гиперчувствительности на внесердечные сигналы электрической активности (из-за поломок в электродах (загибы/перебитие порвода) или электромагнитных помех).

При подозрении на неисправность устройства можно приложить магнит к генератору для аварийного управления и сделать полный опрос устройства. Это выполняет квалифицированный врач.

Ответ ЭКС и ИКД на магнит. (в русских источниках еще называется «режимом магнита» прим. автора перевода).

Для программирования и опроса кардиостимуляторов и ИКД требуется оборудование конкретного поставщика, а последующее наблюдение за ними, обычно, осуществляется специализированными клиниками устройств или специально обученным персоналом. Большинство носителей ЭКС нового поколения имеют систему самоконтроля – «домашние мониторы», которые передают всю информацию автоматически на защищенные интернет-ресурсы, где её могут прочитать специально закрепленные и обученные люди (автодиагностика устройства, отчеты по аритмиям). ЭКС и ИКД также отвечают на применение магнита, что позволяет напрямую взаимодействовать с этими устройствами в срочных настройках.

Реакция ЭКС на приложение магнита отличается от реакции ИКД и незначительно варьируется от конкретной модели. В основном, наложение магнита на переключатели генератора ЭКС приводит устройство в «асинхронный» режим (DDD → DOO; VVI → VOO) и устанавливает ритм магнита (РИС 22.17), который варьируется в зависимости от производителя и указывает состояние батареи. По мере разрядки батареи скорость магнитного поля обычно снижается.

Таким образом приложение магнита предоставляет ключевую информацию по следующим вопросам «устранения неполадок» для оценки ЭКС:

1) Все ли датчики на месте, в обеих ли камерах предсердия и желудочка?

2) Происходит ли захват на обоих каналах?

3) Соответствует ли частота стимуляции магнита полному сроку службы батареи или лишь частичному её заряду? (На примере на РИС 22.17 частота в режиме магнита соответствует 85 уд/мин был маркёром полного заряда батареи для этого производителя.)

Отклик магнита сохраняется до тех пор, пока находится около головки генератора. Напротив, наложение магнита на головку ИКД не меняет режим его стимуляции. По задумке режим магнита у ИКД отключает обнаружение аритмии. Эта особенность полезна для пациентов, часто получающих разряды из-за ФП с быстрым желудочковым ответом или из-за залома электрода ИКД. Как мы помним, когда ИКД такое выдает, разряды сопровождаются болью. Поэтому ИКД в режиме магнита = постоянное наблюдение за таким пациентом.

Имплантация ЭКС и ИКД: специальные применения.

Конкретные клинические показания для имплантации устройства подлежат пересмотру и обновлению специализированными кардиологическими обществами, действующими на национальном и международном уровнях.

Как правило, ЭКС имплантирую в трех основных причинах:

· Симптоматичекая брадикардия или паузы (особенно из-за дисфункции синусового узла или АВ блокады) в покое или при физ. нагрузке. Эта категория также включает в себя аномалии, вызванные приемом жизненно важных лекарств (например, обострение тахи-бради синдрома из-за приема бета-адреноблокаторов). ВНИМАНИЕ: установка ЭКС не показана при бессимптомной брадикардии.

· Жизнеугрожающее аномальное симптоматическое проведение с высоким риском резкого ухудшения (АВ блокада второй степени типа Мобиц II; серьёзные нарушения проводимости, связанные с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия).

· Обмороки, когда исключены другие причины, кроме брадикардии (особенно устойчивая ЖТ). Имплантация ИКД показана для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий.

Вторичная профилактика относится к терапии пациентов, которые уже пережили эпизод жизнеугрожающей желудочковой аритмии и, следовательно, имеют высокий риск ее рецидива. В эту группу входят:

· Реанимированные пострадавшие с остановкой сердца вследствие ЖТ или ФЖ по необратимым причинам (например, не связанным с острым инфарктом или нарушением обмена веществ).

· Пациенты с устойчивой ЖТ и структурным заболеванием сердца (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия).

Первичная профилактика относится к профилактической имплантации ИКД у пациентов, у которых никогда не было остановки сердца или у которых были документально подтверждены устойчивые желудочковые аритмии, но, чтобы оправдать вмешательство, они должны быть с высоким риском сердечной смерти. Эта группа пациентов немногочисленна, характеризуется симптоматической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤35%. Это показание обычно связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ишемическая кардиомиопатия). Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной неишемическими причинами, также могут быть кандидатами на первичную (профилактическую) профилактику с помощью ИКД. Читателям настоятельно рекомендуется посетить веб-сайты крупных специализированных обществ кардиологов, чтобы узнать о конкретных показаниях и новых рекомендациях по использованию ИКД.

Наконец, мы отмечаем, что носимый кардиовертер-дефибриллятор был разработан для использования у отдельных пациентов, обычно в качестве временной меры у лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти, которые (пока) не являются кандидатами на имплантацию устройства. Это жилетное устройство способно автоматически обнаруживать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, а также наносить разряд. Обсуждение использования и ограничений современных устройств жилетного типа выходит за рамки этой вводной главы.

------------------------------ ключевой момент ------------------------------------

Сердечная ресинхронизация терапия с двужелудочковой стимуляцией в настоящее время показана пациентам с широким комплексом QRS (БЛНПГ или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения [IVCD]), сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью. Часто эти пациенты также имеют право на первичной профилактике внезапной остановки сердца и получение бивентрикулярных ИКД.

________________________________________________________________

часть 1

часть 2

ссылка на полную статью перевода от автора

Двужелудочковая ЭКС: сердечная ресинхронизирующая терапия.

Аналогично правожелудочковой ЭКС, случаи БЛНПГ задерживают активацию/сокращение боковой стенки ЛЖ (желудочковая диссинхрония). Часто наличие у пациентов кардиомиопатии, сердечной недостаточности, БЛНПГ еще больше ухудшают эффективность желудочковых сокращений и обостряют нарушения сердечной деятельности. Восстановление надлежащего времени активации боковой стенки левого желудочка (ресинхронизации) обычно приводит к улучшению функции ЛЖ, а также и наоборот к ремоделированию ЛЖ по прошествии времени с прогрессивным восстановлением (а иногда и полной нормализацией) функции ЛЖ.

Этот положительный эффект как раз и достигается двужелудочковой стимуляцией. Когда дополнительно, как и в правый желудочек, в левый добавляется электрод. Этот электрод вводят чрезвенозно по ветви коронарного синуса на заднебоковую стенку ЛЖ, потому что именно эта область в последний раз нативно активировалась с БЛНПГ или с ПЖ стимуляцией (РИС 22.9, 22.10 и 22.11).

Когда стимулируются оба желудочка одновременно, образуются QRS по типу комплексов слияния (РИС. 22.10, 22.11), они представлены некими «гибридами» промежуточной морфологии, которые наблюдаются при стимуляции одного из двух отдельных желудочков. Морфология QRS может сильно различаться в зависимости от расположения электрода в ЛЖ, но обычно QRS имеет заметные зубцы R в отведениях V1 – V2 (по типу БПНПГ) из-за активации задней стенки ЛЖ сзади наперед, также и зубцы Q в отведениях I и aVL (электрод в ЛЖ активирует сердце слева направо). Продолжительность комплекса QRS при двужелудочковой стимуляции обычно немного короче, чем при правожелудочковой стимуляции или при нативной БЛНПГ.

Основные ЭКГ диагнозы при наличии стимулированных ритмов.

Желудочковые стимулированные ритмы поддерживают частоту сокращения желудочков и искажают форму комплекса QRS как при БЛНПГ. Всё это делает затруднительным, а иногда и невозможным анализ QRS, сегмента ST и T зубца. Как бы там ни было, а клиницисты должны знать о ряде различных ЭКГ паттернов, которые нельзя пропускать, даже при стимулированных ритмах или на ЭКГ, полученных после желудочковой стимуляции.

Фибрилляция предсердий [ФП]

Обычно при ФП режим стимуляции имеет код VVI(R). Стимулированный QRS комплекс появляется с регулярными интервалами, маскируя нерегулярную ЧСС, обусловленную ФП. Если есть только желудочковая стимуляция, то компьютерная программа анализа ЭКГ может упустить из виду ФП и напишет только «желудочковый стимулированный ритм». Если в заключении специально не указать о наличии ФП, то пациента ждет риск инсульта при неправильной антикоагулянтной терапии. Лучшим отведением для хорошей оценки активности предсердий является V1. Там лучше видны сигналы фибрилляции (РИС 22.3). О других отведениях тоже не забываем – оцениваем.

Острая ишемия миокарда.

Несмотря на то, что ишемическая ST-T волна скрыта под ЭКС (похожая на БЛНПГ), иногда тяжелая ишемия всё равно видна – исчезновение дискордантности нормального QRS-T во время стимуляции. Аналогична ситуация при БЛНПГ – ишемия, конкордантная депрессия сегмента ST или заметная инверсия Т зубца V1-V3 указывает на тяжелую ишемию миокарда во время желудочковой стимуляции с отрицательным комплексом QRS в этих отведениях (РИС 22.12). В противном случае элевация ST в кардиостимуляции с положительным QRS (типа R или Rs), должна наталкивать на мысль об острой ишемии.

Сердечная «память» инверсии зубца Т.

Желудочковая стимуляция создает электрические изменения в сердце, которые еще долго остаются и после окончания стимуляции. У пациентов с прерывистой стимуляцией эти изменения могут выглядеть как нестимулированные нативные удары, представленные как инверсия Т зубца в отведениях, которые представлены преимущественно отрицательными QRS комплексами во время стимуляции (обычно грудные и нижние отведения) (РИС 22.7). Эти изменения хорошо видны как инверсия Т зубца из-за ишемии миокарда (паттерны при синдроме Велленса). В норме, после периода желудочковой стимуляции отведения I, aVL обычно показывают нормальные зубцы Т при нормально проведенных ударах сердца. Однако, при передней ишемии миокарда часто (но не всегда) в этих же отведениях (I, aVL) будет инверсия зубца Т.