63-летний мужчина из Миссури с легкой митральной регургитацией в анамнезе, артериальной гипертензией, астмой и шумом в ушах был направлен для выполнения плановой колоноскопии.
Врачи Медицинской школы Университета Миссури исследовали кишечник мужчины, удалив пять небольших полипов слизистой.
Колоноскопия выявила панколониальный дивертикулез средней степени тяжести, 5 полипов толстой кишки, которые все были удалены, и геморроидальные узлы. При исследовании ободочной кишки была обнаружена муха без движения и внешних повреждений Фото 1a,b.
Figure 1a,b. В дистальном отделе ободочной кишки была обнаружена муха (a и b)
После окончания исследования пациент был опрошен.
Он был также озадачен, как и медики, как насекомое оказалось там.
Он сказал врачам, что соблюдал протокол подготовки к колоноскопии и употреблял только жидкость за 24 часа до процедуры, чтобы очистить кишечник.
Он помнил, как ел пиццу и салат вечером перед подготовкой, но у него не было воспоминаний о мухе в его еде.
Врачи Миссури написали: "Этот случай представляет собой очень редкую колоскопическую находку и загадку о том, как неповрежденная муха нашла свой путь к ободочной кишке".
Были случаи, когда кто-то употреблял пищу, загрязненную яйцами мухи.
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, в редких случаях яйца могут пережить кислую среду в желудке и питаться мертвой тканью или пищей, проглатываемой хозяином.
Некоторые зараженные пациенты были бессимптомными; у других были боли в животе, рвота и диарея".
Центр по контролю и профилактике заболеваний сослался на случай, зарегистрированный в 1984 году, когда 12-месячная девочка из штата Вашингтон была доставлена к врачам после того, как ее мама увидела "передвигающихся червей" в ее фекалиях, которые в дальнейшем оказались личинками мух.
"Тщательный опрос об истории питания ребенка показал, что ее кормили перезрелыми бананами, которые хранились в подвесной проволочной корзине на кухне".
Родителям девочки посоветовали покрыть все фрукты плёнкой и мыть их перед едой.
Авторы сообщают, что для них этот случай остаётся эндоскопической загадкой, как целая муха оказалась в ободочной кишке пациента.
29-летняя женщина без хронических болезней обратилась в отделение неотложной помощи с болью в горле, верхней части грудной клетки и пояснично-крестцовой области, одинофагией и отеком шеи. Она призналась, что употребляла алкоголь и метамфетамин в течение ночи, а затем занималась оральным сексом со своим партнером. В то время (в момент орального секса) она ощущала некоторый дискомфорт, затем после сна она заметила, что ее симптомы ухудшились. Обследование показало, что пациентка выглядела в целом хорошо, но наблюдалась тахикардией (125 ударов в минуту), субфебрильная температура (37,4°C) и диффузная двусторонняя подкожная эмфизема от нижней челюсти до верхней части грудной клетки. Полость рта и ротоглотка выглядели нормальными. Осмотр глотки и гортани не выявил явных отклонений.
Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннее проникновение воздуха в мягкие ткани шеи, латеральнее гортани и трахеи Фото 1, пневмоторакса не было.
Figure 1. Рентгенограмма грудной клетки показывает наличие внепросветного воздуха в мягких тканях шеи.
Компьютерная томография продемонстрировала обширную эмфизему мягких тканей шеи и грудной клетки от основания черепа до средостения Фото 2.
Figure 2. Компьютерная томография в сагиттальном разрезе демонстрирует наличие внепросветного воздуха, распространяющегося от уровня носоглотки до средостения.
На следующий день было проведено проглатывание водорастворимого контрастного вещества, которое продемонстрировало большую гипофарингеальную утечку Фото 3.
Figure 3. Сагиттальный снимок, выполненный с контрастом, демонстрирующий утечку контраста в мягкие ткани на уровне гипофаринкса.
Диагнозы, которые следует рассматривать, включают пневмомедиастинум из-за разрыва альвеол, который может возникнуть из-за повышенного внутригрудного давления и может быть предположен на КТ по наличию интерстициальной эмфиземы легких. Синдром Бурхааве может проявляться на КТ аналогично текущему случаю, но у нашей пациентки в анамнезе не было рвоты.
Лечение:
При поступлении девушке не давали ничего перорально и начали вводить коамоксиклав внутривенно и обезболивающее.
После проглатывания контраста был установлен назогастральный зонд с рентгенологическим контролем и началось кормление под наблюдением диетолога. Через 2 дня первоначальный лейкоцитоз прошел, но уровень С-реактивного белка, измеренный впервые, составил 224, и для нормализации его потребовалось еще 16 дней, после чего прием антибиотиков был прекращен. Три дня спустя еще одно контрастное исследование показало постоянную небольшую утечку. К настоящему времени, через 19 дней после травмы, появились клинические сомнения в том, что перфорация полностью заживет самопроизвольно, поэтому с пациенткой был начат разговор об открытой пластике и сопутствующих хирургических рисках. Помимо того, что пациентка ранее курила, у нее не было других факторов риска плохого заживления раны. Мы согласились разрешить дальнейший период выжидательного лечения, поскольку в динамике было заметно некоторое улучшение размера перфорации. Еще один прием контрастного вещества несколько дней спустя продемонстрировал заживление перфорации; рентгенолог посоветовал провести компьютерную томографию с контрастированием. Это показало отсутствие утечки и вероятное место повреждения в посткрикоидальной области гипофаринкса. Пероральное кормление переносилось хорошо и пациент был выписан на следующий день, через 30 дней после поступления.
Иллюстрация соответствующей анатомии и направления усилий, которые могли привести к такой травме в нашем случае, представлена на рисунке 4.
Три месяца спустя пациентка пожаловалась на легкое ощущение стеснения в шее при максимальном перерастяжении во время растяжки, но в остальном движения шеи были неограниченными, дисфагии и боли не было.
30-летний мужчина без какой-либо значимой истории болезни в прошлом обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на укушенную рану на половом члене, которая была нанесена примерно за час до прибытия. Укус произошел во время орального секса с его девушкой и он не был уверен было ли это совершено намеренно или случайно. Он заявил, что из раны было небольшое кровотечение, которое прекратилось при надавливании. Он не мочился с момента травмы. При физикальном осмотре было обнаружено поверхностное отслоение кожи толщиной 0,5 см на вентральной стороне ствола полового члена по средней линии. На стволе полового члена было отмечено несколько других поверхностных повреждений. Небольшое количество крови было отмечено в мочеиспускательном канале. Пациент смог помочиться и анализ мочи выявил >100 эритроцитов в поле зрения и 5-10 лейкоцитов.
Из-за опасения повреждения передней части уретры была выполнена ретроградная уретрограмма Фото 1.
Figure 1. Ретроградная уретрограмма демонстрирует неравномерное заполнение просвета средней части уретры полового члена с небольшим количеством экстравазации контраста (стрелка).
Было отмечено, что просвет средней части уретры полового члена был неровным с небольшой утечкой контраста, указывающей на частичный разрыв уретры. Катетер Фолея N16 был установлен без затруднений и пациент был выписан с катетером на семидневный профилактический прием антибиотиков. Из-за отсутствия медицинской страховки пациент не смог обратиться к урологу и вернулся в отделение неотложной помощи шесть дней спустя. В это время ему удалили катетер Фолея и он смог без труда помочиться.
37-летний белый мужчина попал в лобовую автомобильную аварию. По прибытии в местное отделение неотложной помощи его жизненные показатели были стабильными. Его физикальный осмотр и рентгенограммы травмы показали оскольчатый перелом дистального отдела бедренной кости и проксимальный перелом большеберцовой кости. Он был доставлен в операционную для лечения этих переломов под эпидуральной анестезией. Во время процедуры из-за необъяснимого сердечного приступа он впал в кому. Примерно через 1 неделю пребывания в отделении неотложной помощи состояние пациента по-прежнему требовало применения кардиостимулятора и искусственной вентиляции легких для поддержания жизни.
Исследования продемонстрировали отсутствие супраментальной функции мозга.
Пациент и его жена пытались забеременеть в течение 4 лет. Она забеременела три раза, но каждое зачатие было самопроизвольно прервано. Они никогда не проходили формального обследования на бесплодие. Желая инициировать будущую беременность с использованием сперматозоидов своего мужа, пациентка попросила искусственно стимулировать эякуляции перед отключением системы жизнеобеспечения мужа. Жена дала согласие на процедуру после консультации с юрисконсультом и комитетом по этике больницы.
Процедура проводилась у постели больного в отделении интенсивной терапии с интубацией пациента. Был введен один грамм цефтриаксона (роцефина) внутривенно. Пальцевое ректальное исследование показало отсутствие кала в своде прямой кишки. Пациент был помещен в модифицированное положение для дорсальной литотомии. Мочевой пузырь промыли 60 куб. HTF (вещество используемое в репродуктологии) через катетер Фолея, осушили, заполнили еще 30 куб. см HTF и снова осушили. Вибрационная стимуляция головки использовалась в течение 10 минут с помощью Acuvibe 6001, не увенчалась успехом. Затем была предпринята попытка RPE. Использовался ректальный электроэякуляционный зонд Seager Model 12. Анальный сфинктер пациента был расширен и смазан. Электроды ректального зонда были ориентированы кпереди. Для обеспечения контакта зонда с передней стенкой прямой кишки использовалось восходящее давление. Стимуляции применялись с постепенно увеличивающимся напряжением. Частичное набухание наблюдалось при напряжении 9 В. Антеградная эякуляция была достигнута при напряжении 11 В и в общей сложности при 28 стимуляциях. Пациенту провели катетеризацию для сбора спермы. Была проведена проктоскопия, чтобы исключить травму прямой кишки.
Анализ антеградного образца продемонстрировал объем 5 мл, количество сперматозоидов 14 млн/куб.см, подвижность 40% и прогрессивное движение в прямом направлении 2,5. Анализ ретроградного образца продемонстрировал объем 30 мл, количество сперматозоидов 0,6 млн/куб.см, а подвижность - 15%, а прогрессивное движение - 2,0. Общая подвижная фракция антеградного образца составила 28 миллионов сперматозоидов. Общая подвижная фракция ретроградного образца составила 2,7 миллиона сперматозоидов.
Ретроградный образец центрифугировали в течение 10 минут и разбавляли HTF до объема 2 куб.см. Промытый ретроградный образец был добавлен к антеградному образцу. Объединенный образец разбавляли 1:1 тестируемым желтковым буфером и 6%-ным глицерином с антибиотиками.
Всего 4 флакона были криоконсервированы для дальнейшего использования.
21-летняя девушка испытала острую, сильную боль во рту сразу после употребления сырого кальмара. Она проконсультировалась в отделении отоларингологии нашей больницы. Клиническое обследование показало, что несколько белесых фиброзных инородных тел прилипли к слизистой оболочке ее твердого неба Фото 1.
Figure. 1. Несколько белесых фиброзных инородных тел (стрелка) прилипли к слизистой оболочке твердого неба пациентки.
Была проведена биопсия твердого неба. Пациентка принесла оставшуюся часть сырого кальмара, включая его внутренние органы, и было проведено гистологическое исследование этого образца. После удаления всех объектов и введения антибиотиков боль уменьшилась, а раны со временем зажили.
Образцы, полученные из полости рта, фиксировали в формалине, обработали раствором спирта и ксилола и залили в парафин. Парафиновые срезы каждого образца окрашивали гематоксилином и эозином (HE) для гистологического исследования.
Окрашивание биоптатов слизистой оболочки твердого неба показало, что сперматозоидные мешочки кальмара, содержащие многочисленные сперматозоиды, проникли в плоский эпителий полости рта пациентки Фото 2. На основании гистологических данных мы подтвердили, что оставшаяся часть сырого кальмара состояла из семенника и мешочков со спермой Фото 2.
Figure. 2 (а, б) Сперматозоидный мешок кальмара, содержащий многочисленные сперматозоиды, проникающие в плоский эпителий полости рта пациента (окрашивание HE; первоначальное увеличение, a: ≈100, b: ≈600). Стрелка на В указывает на цементное тело мешочка для сперматозоидов, внедрившегося в слизистую оболочку полости рта. (c) оставшуюся часть сырого кальмара. Помечены тестикулы кальмара (звездочка) и мешок со спермой (стрелка). (d) тестикулы кальмара (окрашивание HE, 600).
О жжении в полости рта, вызванном проглатыванием мешочков со спермой кальмара, сообщалось редко, хотя на самом деле такие случаи могут быть достаточно распространёнными. Первый случай был зарегистрирован в 1980-х годах. Насколько нам известно, на сегодняшний день в литературе зарегистрировано около 15 случаев.
Кальмар, относящийся к классу головоногих моллюсков, обладает уникальной репродуктивной системой, использующей мешок для спермы Фото3.
Figure 3. Микрофотография мешочка со спермой (окрашивание HE, х200) и принципиальная схема мешочка со спермой кальмара. Эякуляторный аппарат напоминает пружину. Цементное тело представляет собой эозинофильный материал.
Например, японский летучий кальмар (Todarodes pacifi- cus) является одним из самых популярных сырых морепродуктов, потребляемых в Японии. Одна из щупалец зрелого самца Todarodes pacificus — «гектокотилизированная рука» — служит половым органом животного. Используя эту «руку», кальмар хватает мешок со спермой, который выходит из его пениса, и прижимает его к телу самки. Впоследствии эякуляторный аппарат высвобождает массу сперматозоидов и цементное тело из сперматозоидного мешка, а затем они прикрепляются к самке.
Употребление кальмара с мешочками для спермы и активным аппаратом для эякуляции может привести к непреднамеренному выбросу мешочка для спермы и повреждению слизистой оболочки полости рта. Выброс сперматозоидов из мешка - очень быстрый и мощный процесс; фактически, в одном из описанных случае мешок со сперматозоидами добрался до слизистой оболочки желудка.
Травмы от мешка со сперматозоидами могут проявляться в двух клинических формах. В одной форме, как видно из этого случая, пациент съедает внутренние органы сырого кальмара. В другой форме, описанной Цуцуми, пациент ест сашими из сырого кальмара, носящего неактивированный мешок с сперматозоидами. В первом случае на слизистую оболочку полости рта выделяется множество пакетиков сперматозоидов, в то время как во втором случае наблюдается только один пакетик сперматозоидов.
В Японии употребление различных видов сырых морепродуктов является обычной практикой и, судя по опыту, люди удаляют пакетики со спермой из кальмара при приготовлении сашими. Хотя Япония имеет долгую историю потребления сырых кальмаров, на сегодняшний день зарегистрировано очень мало случаев жжения в полости рта из- за повреждения репродуктивной системой кальмара. Однако в последнее время число таких случаев, по-видимому, увеличилось. Это увеличение можно объяснить
совершенствованием методов разведения и транспортировки кальмаров, а также увеличением доступности сырых кальмаров во всех частях мира. Поэтому врачам, которые сталкиваются с пациентами с внезапной болью в полости рта после употребления сырых морепродуктов, следует учитывать возможность жжения, вызванного употреблением мешочков со спермой кальмаров.
Речь идёт о 87-летней женщине, которая, как сообщалось, умерла дома в апреле 2014 года. По словам ее дочери, покойная жила со своим сыном, страдавшим умственной отсталостью; вышла замуж только один раз в молодом возрасте; родила 3 детей: 1 до 1944 года, 1 в 1944 году и 1 в 1946 году; ее супруг умер в 1990 году.
Кроме того, не было никакой информации о какой-либо беременности, приведшей к невынашиванию, использованию контрацептивов и ее периоде менопаузы. Она была найдена мертвой, хотя в то время у нее не было никаких видимых расстройств, и во время смерти не было ни одного свидетеля.
Итак, ее перевезли в морг для вскрытия.
При внешнем осмотре наблюдались плохая личная гигиена, кахектический внешний вид, локальные царапины и экхимозы на обоих локтях и тыльной стороне стоп.
Рентгенологическое исследование выявило кальцифицированное изображение плода в правом нижнем квадранте брюшной полости и кальцифицированную кистозную оболочку округлой формы в малом тазу Фото 1.
Figure. 1. A. Кальцифицированная кистозная оболочка в малом тазу. B. Литопедион.
В брюшной полости было обнаружено 700 мл зловонной инфицированной жидкости желто-коричневого цвета и признаки перитонита. В правом нижнем квадранте брюшной полости прямо под большим сальником был обнаружен кальцифицированный приросший плод (литопедион). Никакой плаценты или других материалов, связанных с беременностью, обнаружено не было Фото 2.
Figure 2. Внутрибрюшной литопедион.
Кальцифицированный плод имел размер 12,5 на 8,5 см и вес 227 г, тогда как длина бедренной кости составляла 4,9 см, а длина плечевой кости - 4,6 см Фото 3.
Figure 3. Литопедион в трёх ракурсах.
Согласно нашим измерениям, высота матки составляла 10,5 см, ширина матки - 10 см, толщина миометрия - 2 см, размер левого яичника составлял 5,5 5 4,5 см, а правого яичника - 5,5 4 4,5 см. Также была выявлена обызвествленная киста диаметром 12 см в правом яичнике. Матка и трубы выглядели нормально, разрывов не было.
В брюшной полости наблюдалась перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (0,5 см в диаметре, 1 см дистальнее подушечек) с областью эрозии вокруг нее и признаками перитонита.
Также наблюдались данные, свидетельствующие о хронической сердечной недостаточности наряду с острым инфарктом миокарда. Других существенных микроскопических изменений в других органах и системах, кроме дегенеративных изменений связанных с пожилым возрастом, обнаружено не было.
Токсикологическое исследование выявило содержание напроксена в крови в терапевтических пределах.
Гистопатологическое исследование выявило недавний инфаркт миокарда (соответствующий 24-часовому периоду инфаркта), область рубца на миокарде, фибриновый тромб в некоторых средних и крупных артериях легкого, эрозивные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и перитонит в серозной оболочке и сальнике.
В заключении сообщалось, что причиной смерти стала перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и связанные с ней осложнения (перитонит, острый инфаркт миокарда).
20-летний мужчина-солдат был направлен в нашу клинику для обследования на рефрактерный хронический бактериальный конъюнктивит. В течение предыдущих 4 месяцев он лечился от обильных слизистых выделений и поверхностного точечного кератита на обоих глазах в армейском госпитале и местной офтальмологической клинике. В сопроводительной записке говорилось, что Citrobacter koseri был культивирован из мазка с конъюнктивы, но целенаправленное местное и системное лечение антибиотиками, основанное на чувствительности к противомикробным препаратам, оказалось неэффективным.
В нашей клинике он также жаловался на покраснение глаз, боль и сильные выделения из обоих глаз. Острота зрения с коррекцией составила 20/20 на обоих глазах. Исследование щелевой лампой показало множественные точечные эрозии на нижней части роговицы и сильную инъекцию конъюнктивы как на бульбарной, так и на пальпебральной конъюнктиве Фото 1.
Figure 1.Фотографии пациента при первом посещении. Выраженная гиперемия конъюнктивы наблюдается как на верхней (А), так и на нижней (Б) бульбарной конъюнктиве.
Слизистые выделения наблюдались на обоих глазах Фото 2. Другие офтальмологические обследования были в пределах нормы.
Figure 2.Липкие слизистые выделения (стрелка) на обоих глазах.
Перед местным лечением антибиотиками были взяты мазки с конъюнктивы для получения микроскопии и посева на культуру. Мазки с конъюнктивы выявили смешанную инфекцию Acinetobacter baumannii и Staphylococcus xylosus. Поскольку сообщалось, что S. xylosus резистентен к моксифлоксацину, были добавлены глазные капли с ванкомицином для местного применения; однако, несмотря на 4 недели местного лечения антибиотиками, улучшения у пациента не наблюдалось. На повторных мазках с конъюнктивы продолжали культивироваться микроорганизмы, но наблюдались различные штаммы бактерий, включая A. baumannii и Chryseobacterium indologenes. Общий анализ крови пациента был нормальным, а серологические тесты, такие как антитела к вирусу иммунодефицита человека, были отрицательными.
Во время повторного мазка и посева мазков с конъюнктивы, к удивлению, при окрашивании по Граму было обнаружено несколько сперматозоидов Фото 3, свидетельствующих о том, что это состояние было вызвано бактериальным кератоконъюнктивитом, вызванным собственной спермой пациента. Мы проинформировали пациента и его отца о результатах мазка и порекомендовали обратиться за консультацией к психиатру.
64-летняя женщина обратилась в клинику отоларингологии с 4-дневным анамнезом аномальных звуков в левом ухе. В день появления симптомов она проснулась от ощущения, что какое-то существо движется внутри ее левого уха. Последующие непрекращающиеся прострелы, щелчки и шуршащие звуки привели к бессоннице. При осмотре был замечен маленький паук, двигающийся в пределах наружного слухового прохода левого уха (см. видео). Также присутствовал экзоскелет паука. Барабанная перепонка была в норме. Паук был удален с помощью отсасывающей канюли, введенной через отоскоп. В случаях появления более крупных пауков или насекомых во внешнем слуховом проходе рекомендуется закапывание лидокаина или этанола для умерщвления насекомого перед удалением, чтобы предотвратить чрезмерные движения и последующее повреждение структур уха. После удаления паука и экзоскелета симптомы у пациентки немедленно купировались.
