ВИЧ, гепатиты В и С: риски, до- и постконтактная профилактика⁠⁠

Обещанный пост по рискам заражения ВИЧ и вирусными гепатитами и по их профилактики.

Ну, попробую. Да-да-да, мы все видели эти плакаты, рекламу и ТВ-сюжеты, и вынесли из них, что по проституткам не надо ходить без пачки дюрекса, а наркотики - зло. И это правда, но тут всё, оказывается, тоньше.

По ВИЧ, гепатитам В и С, как не удивительно, риски разные. Вся представленная статистика по путям передачи – европейская, так как российская отличается от любой другой на 180, поэтому, мягко говоря, вызывает недоверие. Текст сопровожден ссылками, по большей части, на хорошие и относительно свежие научные исследования.

ВИЧ

Сразу оговорюсь, в России заражение ВИЧ через потребление инъекционных наркотиков на порядок выше (сказываются неработающие программы снижения вреда и экономическая ситуация в целом), а среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, в разы ниже.

Итак, риски по ВИЧ в режиме да/нет и с пояснениями:

1. Инъекционное потребление наркотиков

Да

Инъекционное потребление наркотиков является рисковым поведением в отношении ВИЧ без вариантов. Если вы, или ваши близкие не можете отказаться от наркотиков, используйте одноразовые шприцы однократно, избегайте попадания в вещество чужой крови и нестерильных шприцов, участвуйте в программах снижения вреда (особенно, если вы живете в стране, где разрешена методоновая терапия).

2. Незащищенный секс

Да*

* Оговорка. Имеется в виду незащищенный секс с партнером, чей ВИЧ-статус неизвестен. Существует очень распространенная практика: мы встречаем нового партнера, практикуем защищенный секс, проходит несколько месяцев и, оп, уже, почему-то, можно без резинки, ведь мы уже давно друг друга знаем. Не понятно, что за эти несколько месяцев такого происходит, что «можно», но должен происходить тест на ВИЧ. И не важно, что ваш партнер «не наркоман, не проститутка и вообще хороший человек» - ВИЧ не такое уж маргинальное заболевание.

Вторая оговорка. Это концепция «лечение как профилактика». Известно, что ВИЧ вылечить нельзя, но можно подавить. Если ВИЧ-инфицированный долго находится на специальной АРВ-терапии, то вируса в крови у него настолько мало, что он не определяется современными тест-системами. А как показали десятки исследований, чем меньше вируса в крови инфицированного, тем меньше вероятность его передать. Самым громким на эту тему было исследование HPTN 052  – в течение двух лет наблюдали за 886 дискордантными парами (один партнер ВИЧ+, другой ВИЧ-), где инфицированный находился на АРВ-терапии и вирус в его крови не определялся тест-ситсемой. Все пары практиковали незащищенный секс. За два года из 886 заразился 1 человек. Много это или мало – вопрос неоднозначный. В случае ВИЧ даже самый крохотный риск нужно избегать. Но совершенной точно, что намного меньше, чем в группе, где АРВ-терапии не было. В настоящий момент PARTNER проводит такое же исследование с ещё более оптимистичными результатами. Пока, в ожидании новых результатов и рекомендаций, дискордантые пары должны всегда использовать презерватив.

3. Медицинские инвазивные процедуры

Фактически нет*

* Есть единичные случаи заражения ВИЧ в медицинских учреждениях в России. Больше миллиона человек заразилось ВИЧ через иглу и незащищенный секс и единицы в медучреждениях. Поэтому не нужно превращаться в спидофоба – это тот риск по ВИЧ, которого, фактически, нет.

4. Косметические инвазивные процедуры

Фактически нет*

*Если не используется одна игла на несколько человек, то, однозначно, нет. Вирус вне организма живет считанные часы при самых благоприятных условиях. К тому же для заражения его нужно много – должна быть видна кровь на инструменте, причем свежая, не запекшаяся.

5. Бытовой путь

Нет, без вариантов

Какие бы фантазии не родило воображение, ответ нет, бытовым путем ВИЧ не передается. А фантазии, к слову, бывают самыми разными (есть, конечно, повеселее, но они с сексуальными подробностями)

6. Вертикальный путь (от матери к ребенку)

Да, но сегодня маловероятен*

* Все беременные в России обязательно проходят тестирование на ВИЧ. Будущим мамам с ВИЧ назначается терапия, профилактическая терапия также назначается новорожденному с первого дня. Всё это снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку до 1%.

Доконтактная профилактика ВИЧ (ДКП, PrEP)

Доконтактная профилактика ВИЧ сейчас очень популярная тема на западе, прошли не только множественные исследования, но и начинают работать программы. Все они нацелены на геев МСМ (мужчин, практикующих секс с мужчинами), и в этой группе риска ДКП работает прекрасно. Также доконтактная профилактика проводится до рискового контакта при невозможности использовать презерватив, например, при желании дискордантных пар зачать ребенка. Для неё одобрен только один препарат: Тенофовир + эмтрицитабин («Truvada», «Tenvir-EM»). Схемы 2:

1) ежедневно по 1 таблетки на протяжении 7 дней, при условии, что рисковый половой акт произойдет на 3-4 день профилактики

2) Ipergay: 2 таблетки за 24 часа до рискового полового акта и два дня по 1 таблетки после. Как видно из названия схемы, разработана она для геев, поэтому для гетеросексуальных пар лучше использовать первую.

Эффективность доконтактной профилактики для гетеросексуальных пар, к сожалению, ниже эффективности использования презерватива, и ниже, чем для МСМ, поэтому защищенный секс в приоритете.

Постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП, PEP)

Эффективность постконтактной профилактики измерить сложно (по понятным причинам), но, судя по всему, она ещё ниже, чем для доконтактной. Она разработана и используется для медицинского персонала при аварийных ситуациях. С непрофессиональными рисками сложнее. В России про неё вообще не принято говорит, дескать, узнают люди про чудо-таблеточки и вообще забудут про презерватив. Её скорее уместнее сравнить с мифепристоном для избежания нежелательной беременности: были предприняты меры профилактики, но они подвели, и есть последний шанс избежать больших проблем. ПКП - это последняя веревочка, за которую можно зацепиться, очень тоненькая и ненадежная, но другие уже обрезаны. ПКП должна быть начата в течение 2 часов после риска, но не позднее 72 часов. Перед началом ПКП нужно точно знать, что а) риск был! Был незащищенный половой контакт с ВИЧ+, у которого определяемая вирусная нагрузка, было изнасилование человеком с неизвестным статусом, был укол (не прокол кожи, а именно укол!) чужой иглой и т.д.; «почесал глаз пальцем, на который попала слюна, в которой, возможно была кровь ВИЧ-инфицированного, а на соседнем пальце был заусенец» и прочие реконструкции такого рода – это не риск; б) что у вас сейчас НЕТ ВИЧ, т.е. должен быть свежий минусовой анализ по ВИЧ, а после него не должно быть никаких рисков. Это важно, т.к. иначе у вируса может возникнуть резистентность.

Существуют 2-х и 3-х компонентные схемы для ПКП. Для большинства непрофессиональных рисков подойдут 2-х компонентные:

1. Зидовудин + ламивудин (торговые названия: «Комбивир», «Дизаверокс», «Вирокомб», др.) – стоимость около 2 000 руб. – 3 000 руб. Схема приема для ПКП присутствует в инструкции;

2. Тенофовир + эмтрицитабин (торговые названия: «Truvada» – 14 000 руб., «Tenvir-EM» – 80$, др.) – более предпочтительный, но более дорогой вариант. Противопоказанием является гепатит Б, так как тенофовир действует и на него, а месячный курс может вызвать резистентность, что будет совсем печально. Схема приема для ПКП также найдется в инструкции.

Есть и другие схемы ПКП, но привожу те 2, которые легче купить и которые не вызовут за месяц тяжелых необратимых побочных эффектов, хотя и не леденцы, конечно. Да, именно купить, бесплатно вам их никто не даст – у нас и больным лекарства бесплатно дают только при серьезном падении иммунитета, а уж здоровым их точно никто дарить не станет. Самое главное: начали пить ПКП, пьем по часам до конца, все 4 недели, никаких пропусков и перерывов – этим только навредите себе.

И, в любом случае, хорошо бы до начала ПКП нужно проконсультироваться в СПИД-центре - вдруг то, что вы сочли риском, риском не было.

Гепатит С (ВГС, ХВГС)

Риски по гепатиту С в режиме да/нет:

1. Инъекционное потребление наркотиков

Да

Инъекционное потребление наркотиков является рисковым поведением и для гепатита С. Повторюсь, если отказ от наркотиков невозможен, нужно, хотя бы, снижать вред.

2. Незащищенный секс

Нет для классического вагинального ПА* и мал при «экстремальном» сексе**

* В достаточной для заражения концентрации вирус гепатита С содержится только в крови и в печени. В вагинальном секрете и сперме его либо нет вообще, либо крайне мало. В 2004 году итальянские исследователи представили результат наблюдения за 776 парами, в которых у одного из супругов был гепатит С (положительно определялась РНК вируса в крови), а второй был здоров. На протяжении наблюдения парам запрещалось использовать презерватив и практиковать анальный секс, а также секс во время менструации. За 10 лет наблюдения заразились лишь 4 человека, и, как выяснилось после проведения генетических тестов вируса, заразились они не от своих супругов – вирусы оказались разные. Последующие исследования с похожим дизайном дают примерно тот же результат. А у итальянцев вывод был однозначный:

Our data indicate that the risk of sexual transmission of HCV within heterosexual monogamous couples is extremely low or even null. No general recommendations for condom use seem required for individuals in monogamous partnerships with HCV-infected partners [http://www.nature.com/ajg/journal/v99/n5/full/ajg2004164a.html]

** В данном случае под экстремальным сексом понимается такой, при котором возможен контакт с инфицированной кровью: секс во время менструации, секс по принуждению, анальный секс и секс при заболеваниях, вследствие которых целостность слизистых половых органов нарушена (в том числе ИППП, механические повреждения, воспаления и т.д.). Особенно менструация! Дамы, пожалуйста, поберегите себя и своих мужчин и найдите в себе силы сказать нет кровавому сексу в «эти дни», по каким бы причинам вам не было сложно это делать – это действительно негигиеничная и опасная практика, и гепатит С ещё не самая интересная вещь, которую так можно заработать.

Сейчас существует мнение, что, так как половой путь передачи гепатита С плохо дифференцируется с бытовым, поэтому их в статистике разумней объединить.

3. Медицинские инвазивные процедуры

Да*

* Шанс получить гепатит С в медицинских учреждениях сегодня гораздо ниже, чем ещё 10 лет назад и совсем несравнима с тем, что было 30 лет назад, когда его ещё толком не диагностировали. Меры по дезинфекции и стерилизации стали жестче, выполняются чаще, многоразовые шприцы заменены на одноразовые, как и многие инвазивные инструменты. Если раньше стоматология была рассадником гепатита, то теперь каждый пациент может проконтролировать, как и откуда доктор берет для него инструменты. Но некоторые медицинские манипуляции остаются риском и сегодня: ФГДС, колоноскопия, операции и др. Можно воспринимать этот факт как плату за все те плюшки, которые мы получаем от доступной медицины, или неизбежное маленько зло, данное нам в обмен на большое. Подчеркну: проблемы только с инструментами, которые нарушают целостность кожи и слизистых, если медицинский сотрудник, например, не поменял перчатки, прежде чем сделать вам укол или осмотреть – это не риск по гепатиту С, так им заразиться не получиться.

Риски для медицинского персонала также остаются значительными.

4. Косметические инвазивные процедуры

Да, но маловероятен*

* Основной опасностью при косметических процедурах и татуировках всегда были иглы. Сейчас они заменены на одноразовые уже везде. Поэтому риски при каком-нибудь маникюре не выше, чем для бытового пути: не невозможные, но достаточно низкие. А если эти инструменты подержат в дезрастворе и промоют, то рисков по гепатиту С не будет вовсе. Основной проблемой тут по-прежнему остаются работающие на дому частники с одним набором инструментов и водичкой вместо нормального дезинфектора, но они тоже потихоньку уходят в прошлое.

5. Бытовой путь

Маловероятен, только в случае контакта с кровью*

* Несколько лет назад было опубликовано неплохое корейское исследование путей заражения гепатитом С. Проводился опрос двух групп: больных и здоровых. В группе заболевших гепатитом С в 2-3 раза больше людей признались, что использовали чужие бритвенные станки, кусачки и ножницы для ногтей, зубные щетки и давали свои другим людям. Т.е. пренебрегали элементарными правилами личной гигиены. Вирус гепатита С может жить на поверхностях при нормальных условиях окружающей среды до 3-х суток, поэтому он может оставаться на предметах личной гигиены, контактирующих с кровью. Больной гепатитом С абсолютно безопасен до тех пор, пока вы не начали втирать его кровь себе в дёсна или сдирать верхний слой эпидермиса станком с его кровушкой. В любом случае, заражение гепатитом С бытовым путем, даже при полном пренебрежении гигиеной – явление очень редкое, но не стоит забывать, что не невозможное, предметы личной гигиены на то и личные, что никому их давать не стоит.

6. Вертикальный путь (от матери к ребенку)

Да, но маловероятен *

* Все беременные в России обязательно проходят тестирование на гепатит С. Риск передачи вируса в естественных родах составляет около 5,8% , причем кесарево сечение его не снижает. Сегодня гепатит С полностью излечим, поэтому при планировании беременности разумно пройти тестирование и, при необходимости, терапию. Стоит отметить, что такую терапию нельзя совмещать с беременностью, а в некоторых режимах лечения содержится тератогенный (доказано способный вызвать патологии у плода) препарат, в связи с чем зачатие переносится на 6-12 месяцев – не у всех есть столько времени ждать, поэтому вопрос о первостепенности терапии/беременности решается в каждом конкретном случае.

Доконтактная профилактика Гепатита С

Не существует медикаментозной доконтактной профилактики по гепатиту С и её никогда не будет. Хотя выделили грант на одно из исследований по ДКП гепатита С , вангую, что ни в какую программу это не выльется. ВОЗ однозначно приняла курс на тотальное лечение всех заболевших – это и есть главная мера по общей профилактики популяции. Для конкретного индивида достаточно исключить или минимизировать вышеописанные риски. Есть некоторые «гепатитофобы» (?), особенно из тех, кто вылечил гепатит С, которые пьют недельными курсами таблеточки, начинающиеся на «с» и заканчивающиеся на «р» перед каждым походом к стоматологу, но эффективность и безопасность сего ритуала неизвестна ни медицине, ни науке.

Постконтактная профилактика Гепатита С

Постконтактной профилактики тоже нет и не будет, по тем же причинам. Есть определенные инструкции для медперсонала и на этом всё. Если был риск по гепатиту С, то ничего не остается, как ждать и сдавать анализ.

Гепатит В (ВГВ, ХВГВ)

Риски по гепатиту В в режиме да/нет:

1. Инъекционное потребление наркотиков

Да

То же самое, бросать, пока не бросим – снижать вред

2. Незащищенный секс

Да*

*Гепатит В обнаруживается в крови, сперме, вагинальном секрете, меньше в слюне и других жидкостях организма, поэтому риск при любом виде сексуальной активности значителен. Считается, что гепатит В в плане полового пути передачи заразнее ВИЧ будет.

3. Медицинские инвазивные процедуры

Да*

* Шанс получить гепатит В в медицинских учреждениях, хотя и в разы снизился за последние несколько десятков лет, по-прежнему высок. Это связано с тем, что при нормальных условиях, вирус гепатита В может оставаться вне организма до 30 дней. Инактивация вируса возможна только при строгом соблюдении норм СанПиНа.

Медицинскому персоналу проводят вакцинацию.

4. Косметические инвазивные процедуры

Да *

* По тем же причинам. Безобидный педикюр нестерильными инструментами – это риск по гепатиту В.

5. Бытовой путь

Да, но не то чтобы прям очень*

* Гепатит В обнаруживается в крови, слюне и слезах и способен «выживать» от 7 до 30 дней в окружающей среде – отсюда риски передачи бытовым путем. Но это не значит, что нельзя использовать общую посуду или целовать больного – можно, ведь вирус для заражения должен ещё как-то попасть в кровоток, что не так-то просто. Опасность здесь, опять же, представляют предметы личной гигиены: бритвы, щетки, ножнички, только кровь на них не обязательно должна быть «свежей».

Так же, как и в случае с ВИЧ, есть непосредственная корреляция вирусной нагрузки (количества ДНК и антигена вируса на мл крови) и «заразности», а она, нагрузка, может отличаться у больных на несколько порядков. Считается, что при нагрузке по ДНК менее 10E+4 больного гепатитом В можно даже допускать до операций как хирурга, без боязни заразить пациента при «аварийных» ситуациях (ссылка на ту самую статью у меня затерялась, но тут смысл тот же можно уловить).

6. Вертикальный путь (от матери к ребенку)

Да, но сегодня маловероятен*

* Все беременные в России обязательно проходят тестирование на гепатит В, а всем новорожденным проводится вакцинация против гепатита В в первые 24 часа жизни, как и рекомендует ВОЗ, независимо от результатов тестирования матери. Если же у беременной выявлен гепатит В, дополнительно новорожденному вводят специфический иммуноглобулин, что ещё больше снижает вероятность передачи вируса от матери к ребенку. При всех этих действиях передать гепатит могут только мамы с очень высокой вирусной нагрузкой >10E+8 (https://www.mja.com.au/journal/2009/190/9/perinatal-transmis...) – таким пациентам назначается лечение для снижения вирусной нагрузки перед родами.

Доконтактная профилактика гепатита В

Вакцинация. Всем гражданам России до 55 лет доступна вакцинация против гепатита В в рамках ОМС, она проводится по схеме 0-1-6 (числа – месяцы, 0 - момент первой вакцинации). Возможно, у вас уже есть прививка, ведь вакцинировать детей от гепатита В начали с 90-х годов. Однозначно ответить на данный вопрос сможет анализ на количество «защитных антител» - Anti-HbsAg , если их больше 10 (а лучше больше 100), то вы прекрасно защищены от гепатита В. Также не стоит забывать о том, что переболев острым гепатитом В однажды и выздоровев, вы больше им никогда не заболеете (за небольшим исключением).

Ревакцинация, в принципе, не предусмотрена – прививка может работать и до конца жизни, но лучше сдавать анализ на Anti-HbsAg каждые 10 лет и, в случае падения защиты до 10 антител и ниже, пройти повторный курс прививок.

Если прививки у вас нет, да и сделать её было всё как-то недосуг, то, может быть, вот он, тот момент, когда можно и привиться) И себя защитите, и человечество приблизите к светлому будущему с полной победой над ещё одной болезнью.

Постконтактная (экстренная) профилактика гепатита В

Постконтактной профилактикой также является вакцинация. Её необходимо сделать не позднее 94 часов после предполагаемого риска. Прививка ставится по схема 0-1-2-12 (числа – месяцы, 0-момент первой вакцинации). В дополнении к вакцине идет иммуноглобулин человека против гепатита В. Прививка должна простимулировать выработку собственных защитных антител против гепатита В, но на это нужно время, поэтому вводят уже готовые защитные антитела к HBsAg (иммуноглобулин) некого другого человека, который был молодец и привился во время; они дадут временную защиту. Возможно, что иммуноглобулина не будет в наличии в поликлинике, в разных регионах ситуация разная, поэтому придется его купить за свои кровные (торговое название, например, «Неогепатект», стоит около 6500 руб.).

Итак, суть по гепатиту В в картинке:

Гепатит Д (дельта)

Это такой несамостоятельный гепатит, небольшой РНК-содержащий инфекционный агент, который является вирусом-сателлитом гепатита В, ходит только с ним под ручку. Для того, чтобы гепатит Д размножился и попал в клетку, ему нужен кусочек вируса гепатита В – его оболочка. Поэтому и опасен он только для тех, у кого есть гепатит В. Способы передачи у него примерно такие же, как и у гепатита В.

Всем больным ХВГВ необходимо регулярно проверяться на наличие этого гада. А для здоровых людей это ещё один повод сделать прививку – видите, она аж от двух гепатитов защищает, ну красота же!

Спасибо, что дочитали, всем желаю не болеть, и не впадать в излишнюю «спидофобию»

П.С. БМ ругался на картинки