Крапивница и отек Квинке (часть 3)⁠⁠

Часть 2 #comment_65552920

Часть 1 http://pikabu.ru/story/krapivnitsa_i_otek_kvinke_4122360

Холинергическая крапивница

Данный вид заболевания достаточно редкий и составляет всего 7-8% всех случаев крапивницы. Веществом, которое вызывает кожную реакцию, служит ацетилхолин. Пока его концентрация в норме, ничего не происходит. Когда же организм увеличивает количество ацетилхолина, у людей с гиперчувствительностью появляются признаки аллергии, проявляющиеся уртикарными высыпаниями и некоторыми другими симптомами.

Однозначного мнения о причинах холинергической крапивницы нет. В одном медики и ученые сходятся: нарушение иммунитета приводят в некоторых случаях к увеличению чувствительности к ацетилхолину. Также замечено, что усиление потоотделения и повышение температуры тела часто провоцируют у больных кожные проявления крапивницы, то есть формирование реакции происходит с участием центра терморегуляции.

Проявления холинергической крапивницы развиваются при повышении количества ацетилхолина в организме.

Когда это происходит? Как правило, концентрация данного вещества увеличивается, когда организм находится в каких-то новых или особенных условиях, которые требуют больших усилий.

Количество ацетилхолина увеличивается, когда:

-Человек попадает в стрессовую ситуацию

-Он находится в условиях чрезмерных физических и нервных нагрузок

-На организм действуют повышенные температуры, например, горячая ванна, баня, слишком жаркая погода.

Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров. Иногда сыпь такая же, как при острой или хронической крапивнице.

Однако бывают случаи, когда сыпь настолько мелкая, что незаметна для глаза, и человек только ощущает зуд. Локализуются высыпания чаще всего на верхней части тела - шея, предплечья, грудь. В редких случаях они появляются на ногах. Продолжительность «жизни» уртикарий — от нескольких минут до нескольких часов.

Помимо стандартного набора аллергических проявлений имеют место и другие симптомы. Так как ацетилхолин является посредником в работе нервной системы, при чрезмерной чувствительности к нему происходит стимуляция ее активности, которая проявляется в повышенном слюноотделении, тошноте, рвоте и диарее.

Так же чрезмерная активность нервной системы приводит к повышению температуры, которое может быть очень резким.

Холинергическая крапивница – одно из немногих проявлений аллергии, которые диагностируются относительно просто и с высокой степенью точности. При подозрении на это заболевание врач назначает провокационные пробы или подтверждает диагноз с помощью провоцирующих факторов.

Провокационная проба – это подкожная инъекция аналога ацетилхолина. Диагноз «холинергическая крапивница» подтверждается, если через 5-20 минут после введения препарата под кожу наступает аллергическая реакция – появляются волдыри и покраснение.

Диагностика с помощью провоцирующих факторов – искусственная стимуляция аллергической реакции. Для этого руки пациента погружают на несколько минут в воду, температура которой составляет 42-45°C. Если причиной симптомов является холинергическая крапивница, в течение нескольких минут после термической провокации на руках выступают волдыри, кожа краснеет и отекает – это подтверждает диагноз «холинергическая крапивница».

Так же используются тест с физической нагрузкой, велоэргометрия.

Одним из ключевых факторов диагностики является обследование у узкопрофильных специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога и др. В связи с тем, что развитие холинергической крапивницы часто провоцируют системные заболевания (как хронические, так и острые), их выявление необходимо для того, чтобы дальнейшее лечение крапивницы было эффективным.

Лечение холинергической крапивницы отличается от стандартной схемы лечения аллергических заболеваний, так как реакцию гиперчувствительности провоцирует вещество, вырабатываемое самим организмом. В связи с этим антигистаминные препараты малоэффективны или неэффективны вообще.

Основные средства для лечения холинергической формы крапивницы – мази и гели, содержащие атропин и экстракт красавки. Они наносятся 1-2 раза в день на участки кожи с сыпью.

Антигистамины при холинергической крапивнице назначаются в тех случаях, когда аллергические реакции носят перекрестный характер и параллельно с крапивницей наблюдаются другие аллергические проявления: ринит, конъюнктивит и пр.

В тяжелых случаях, когда очаги поражения крапивницей занимают большую поверхность тела и ухудшают качество жизни пациента (постоянный зуд вызывает потерю аппетита, бессонницу, раздражительность), могут назначаться препараты, содержащие кортикостероиды и седативные средства.

Зная о том, что провоцирует рецидивы холинергической крапивницы, можно успешно контролировать это заболевание.

-Исключите из рациона пряные и острые блюда, а также горячие напитки и алкоголь.

-Принимайте ванну и душ, соблюдая температурные условия – вода должна быть не горячее 36-37°C.

-Старайтесь избегать эмоциональных нагрузок.

-При занятиях какими-либо видами физической деятельности придерживайтесь следующего правила: прекращайте работать (заниматься спортом, танцевать) при появлении легкой испарины на лице – не допускайте, чтобы ваша активность вызывала обильное потоотделение.

-Если вы знаете, что вам предстоит пережить стрессовую ситуацию (экзамен, собеседование и др.), заранее примите успокаивающие средства (экстракт валерианы, пустырника). Если помимо холинергической крапивницы у вас наблюдаются другие проявления аллергии, попросите своего врача порекомендовать вам успокоительные средства.

More: http://allergolife.ru/xolinergicheskaya-krapivnica-lechenie-...

Контактная крапивница

Возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами (шерсть, латекс, различные химические вещества и др.) на кожу. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. Высыпания появляются в месте воздействия провоцирующего фактора. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы — латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.

Контактная крапивница может быть обусловлена как неиммунной активацией тучных клеток, так и аллергическими реакциями немедленного типа. У больных с контактной крапивницей, вызванной латексом, в сыворотке выявляются IgE к белковым антигенам латекса с молекулярной массой 2000—30 000. Концентрация этих антигенов зависит от сорта и партии изделий из латекса.

Для диагностики применяют аппликационные пробы (в России сейчас нет стандартизированных панелей для аппликационных проб). Результаты оценивают через 15—30 мин (в отличие от аллергического контактного дерматита, при котором пробы оценивают через 48 ч). Иногда бывают положительными лишь аппликационные пробы, проведенные на пораженных, а не на здоровых участках кожи. Можно использовать и скарификационные пробы (большинства стандартизованных аллергенов сейчас в России нет), однако в этом случае повышается риск системной реакции. Возможно определение IgE к некоторым аллергенам, к примеру к латексу.

Лечение стандартное – исключение провоцирующего фактора, антигистаминные препараты, местные и системные глюкокортикостероиды.

Аплликационный тест (патч-тест)

Аквагенная крапивница

Редкое заболевание, при котором сыпь возникает только после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. Другая реакция на контакт с водой, проявляющаяся лишь зудом в отсутствие сыпи, называется аквагенным зудом. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток. Описаны семейные случаи аквагенного зуда.

Непереносимость воды имеет собственную клиническую картину, по симптомам которой можно определить именно этот вид аллергии:

-уртикарные высыпания после контакта с водой. Чаще всего сыпь можно встретить в районе живота, рук, шеи, лица и под коленными суставами

-сильный зуд всегда сопровождает это заболевание

-может беспокоить головная боль

-часто кожа становится сухой и шелушится

К счастью, этот вид аллергической реакции не зафиксирован с летальным исходом, из-за отсутствия вероятности отека Квинке, что является серьезным осложнением среди других крапивниц.

Как только появилось подозрение на непереносимость воды нужно незамедлительно обратиться к врачу за помощью. Первым делом все силы будут направлены на исключение других схожих видов, таких как: тепловая крапивница, холодовая, и на реакцию к различным веществам, которые могут содержаться в разных жидкостях. Важно четко расписать все проявившиеся симптомы, распорядок дня, прием лекарств, особенности питания, наследственная предрасположенность и другое.

Часто бывает, что аллерген кроется не в воде, а, например, в мыле или шампуне, используемом при мытье.

Нужно сдать анализ крови и мочи, для того чтобы исключить не какой-то тип аллергии, а другие заболевания со схожей клинической картиной.

Бывает, что кожные высыпания. Во время контакта с водой возникают на фоне глистной инвазии, что больше свойственно детям. Также нужно исключить наличие опухолевого процесса при помощи ультразвукового исследования.

После исключения всех других заболеваний, последним и заключительным этапом является специальный тест, за 5 дней до которого нужно ограничить прием антигистаминных препаратов. На кожу на 30 минут накладывают салфетку, смоченную теплой водой (37°C) и при появлении реакции диагноз утверждается.

Аквагенная крапивница все еще находится в стадии изучения, а потому медицинских средств для ее лечения практически нет. Что же делать людям, которым не посчастливилось заболеть именно этим видом аллергии?

1. Первым делом необходимо снизить контакт с «плохой» водой, будет лучше для использования брать воду из родникового источника, если таковой имеется поблизости. Можно пойти иным путем и установить дома аквафильты, но только к выбору нужно подойти со всей ответственностью.

2. Придется снизить время водных процедур, уделять им не больше трех минут в день.

3. Умываться и принимать ванну можно только кипяченой водой, потому что в ней практически не остается хлора.

4. Вместо мыла лучше использовать специальную гипоаллергенную косметику.

5. Прием антигистаминных средств обязателен и лучше третьего поколения.

6. Для профилактики перед водными процедурами можно наносить на кожу масло Альфа Кери (не знаю, что это), вазелин и другие эмоленты для защиты кожного покрова или применять местно скополамин (сейчас не применяется, насколько я знаю). Некоторые авторы рекомендуют больным 1 раз в неделю каждый час принимать душ до тех пор, пока не появится сыпь. Иногда это позволяет снизить чувствительность к воде.

7. Во время уборки нужно пользоваться перчатками, желательно не латексными, а специальными гипоаллергенными (неопреновые, нитриловые и дургие нелатексные неопудренные перчатки, продаются в аптеках)

8. Правильное питание, здоровый образ жизни )))

К сожалению, избавиться от аквагенной крапивницы очень сложно, но снизить процент ее появления все же можно, главное, не пускать все на самотек, а бороться под наблюдением врачей-аллергологов.

Аутоиммунная хроническая крапивница

В настоящее время активно внедряется относительно новая концепция, согласно которой хроническая крапивница имеет аутоиммунную природу.

Считалось, что образование волдырей при хронической крапивнице связано с выделением гистамина и других медиаторов из тучных клеток кожи, поэтому выдвигалась гипотеза, что хроническая крапивница может быть результатом действия циркулирующих в крови гистамин-высвобождающих факторов, в частности аутоантител. Предположение о причинной роли антител при ХСК появилось еще в 1962 г., когда шведский дерматолог Rorsman сообщил о выраженной базопении (снижение числа базофилов в крови менее 0,01 × 109/л) у некоторых пациентов с ХСК и отсутствии ее при физических крапивницах. Он также уточнил, что такая базопения может быть связана с возможными реакциями антиген–антитело, сопровождающимися дегрануляцией базофильных лейкоцитов . Grattan и соавт. в 1986 г. было сделано важное наблюдение. Авторами впервые было описано появление реакции «волдырь–гиперемия–зуд» при внутрикожном введении сыворотки некоторых (но не всех) пациентов с хронической крапивницой этим же лицам в непораженные области кожи. Ученые установили положительный ответ у 7 из 12 пациентов и отметили, что такой результат может быть получен только в активной фазе крапивницы. Результаты ранних исследований этой реакции позволили предположить ее связь с гистамин-высвобождающими аутоантителами, имеющими характеристики анти-IgE. Считается, что у пациентов с положительным ответом на аутологичную сыворотку появление волдырей возникало из-за способности этих аутоантител перекрестно реагировать с IgE, связанными с тучными клетками кожи, тем самым вызывая активацию тучных клеток и высвобождение гистамина и других биологически активных веществ.

В настоящее время установлено, что у 30—52% больных хронической крапивницей определяются функциональные аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и к иммуноглобулинам класса IgE. При этом антитела к высокоаффинному IgE-рецептору являются причинным фактором хронической крапивницы примерно у 25—40% больных, а анти-IgE-антитела приблизительно еще у 5—10% больных.

В сыворотке больных хронической крапивницей аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору путем связывания с рецептором активируют базофилы или тучные клетки, что приводит к гистаминолиберации и обусловливает клинические проявления крапивницы. Способность функциональных аутоантител активировать тучные клетки кожи и базофилы доказана в ходе экспериментов in vivo и in vitro. In vivo показано развитие волдыря и гиперемии вследствие внутрикожной инъекции аутологичной сыворотки, а in vitro — высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных хронической идиопатической крапивницы.

Эти факты легли в основу новой концепции, возникшей в последнее десятилетие, согласно которой у определенной категории больных хроническая крапивница является аутоиммунным заболеванием.

Особенности аутоиммунной крапивницы:

-более тяжелое течение;

-большая длительность заболевания;

-отсутствие или слабый ответ на лечение антигистаминными препаратами;

Хроническая крапивница, связанная с аутоиммунными реакциями, часто склонна к длительному хроническому течению по сравнению с остальными формами хронической крапивницы. Кроме того, у пациентов с аутоиммунной крапивницей иногда обнаруживают другие аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный тиреоидит, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, витилиго, пернициозную анемию, целиакию, инсулинзависимый сахарный диабет и т. д. Частота данных болезней и выявления характерных для них аутоиммунных маркеров выше у пациентов с подтвержденным наличием гистамин-высвобождающих аутоантител, чем без него. Аутоиммунный тиреоидит и хроническая крапивница часто сопутствуют друг другу, но пока нет доказательств, что тиреоидные аутоантитела имеют первостепенное значение в механизме развития хронической крапивницй.

Давно известна высокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у больных хронической крапивницей (преимущественно у женщин).

По данным американских исследователей, функции щитовидной железы (увеличение или снижение Т3, ТТГ) нарушены у 19% пациентов хронической крапивницей. Уровень антител к тиреоглобулину повышен у 8% больных хронической крапивницей, уровень антител к тиреоидной пероксидазе — у 5%, а повышение уровня и тех, и других антител отмечено у 14% больных. В целом, повышенный уровень антитиреоидных антител встречается у 27% больных хронической крапивницей.

Важность связи этих двух заболеваний заключается в отдельном аутоиммунном механизме, который присутствует при обоих состояниях и который еще предстоит изучить. Также в настоящее время нет убедительных доказательств, что лечение нарушения функции щитовидной железы может изменять течение сопутствующей крапивницы.

Аутоиммунная крапивница - наиболее сложное в плане диагностирования и дальнейшего лечения заболевание. С подобным заболеванием приходят на прием к аллергологу-иммунологу. Кожная сыпь подобная крапивнице может иметь массу причин, для чего требуется скрупулезное обследование больного и обдуманный подход к его лечению.

Вырабатыванию синдромов, от которых возникает аутоиммунная крапивница, предположительно способствуют:

-вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные инфекции;

-патологии эндокринной системы;

-сывороточная болезнь;

-другие заболевания аутоиммунного характера;

-синдром Шницлера (диспарапротеинемии);

-некоторые виды опухоли;

-прочие болезни (саркоидоз, амилоидоз);

-пищевые добавки.

Больные с диагнозом "аутоиммунная крапивница" имеют те же признаки, что и у пациентов с крапивницей, имеющей хронический вид. Отличие в том, что при первом заболевании зуд проявляет себя очень сильно, а сыпь поражает значительные отделы кожного покрова и длится намного дольше (все это предположительно и индивидуально).

Более-менее специфическим тестом, который поможет заподозрить аутоиммунный характер хронической крапивницы, является проба с аутологичной сывороткой.

“Золотым стандартом” диагностики аутоиммунной крапивницы на первом этапе является проба с аутологичной, т.е. собственной сывороткой пациента. Для ее проведения небольшое количество сыворотки/плазмы вводят внутрикожно так, как при реакции Манту. В случае если в области введения сыворотки пациента наблюдается отек и покраснение, на 1.5 мм превышающие размеры таковых в области отрицательного контроля, тест считается положительным. Отрицательная внутрикожная проба с аутологичной сывороткой позволяет исключить у больных аутоиммунный механизм хронической крапивницы, но положительный результат не является 100% критерием диагностики аутоиммунной крапивницы. Тест в достаточной мере технически сложен и требует специальных условий для проведения, чем объясняется его невысокая доступность.

Так же необходимо проведение стандартного полного обследования, как и при многих типах хронической крапивнице. Так же, при подозрении на аутоиммунную крапивницу в обследование должны быть включены - определение ревмофактора, СРБ, антинуклеарных антител. Анализ на аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и к иммуноглобулинам класса IgE в настоящее время не принименяются в клинической практике (а жаль).

Хроническая идиопатическая крапивница

Крапивница определяется как идиопатическая, если причина не обнаруживается после тщательного анализа данных анамнеза, физикального осмотра и результатов лабораторных и других видов исследований. Считается, что около 90% случаев хронической крапивницы идиопатические. В некоторых исследованиях у 40–60% пациентов с хронической идиопатической крапивницой предполагалась аутоиммунная природа заболевания, подтвержденная введением аутологичной сыворотки и с помощью тестов in vitro. В других случаях идиопатической крапивницы причина остается неясной, хотя у ряда таких больных на самом деле также может быть аутоиммунная крапивница, диагноз которой не подтверждается из-за ложноотрицательных результатов или недостаточной чувствительности тестов. Тем не менее у большинства пациентов с хронической идиопатической крапивницой заболевание все-таки протекает по другим, пока неизвестным механизмам .

К настоящему времени этиология и патогенез ХИК остаются неясными. В связи с этим сохраняется большое количество вопросов, на которые только предстоит получить ответы. Например, каким образом дегрануляция тучных клеток кожи может происходить без видимой причины, по непонятному механизму и без очевидного провоцирующего фактора? Предпринималось много попыток связать механизм дегрануляции и появление симптомов хронической крапивницы с употреблением определенных пищевых продуктов и добавок, хроническими инфекциями. Тем не менее ни одно из этих предположений пока не получило четкого подтверждения в клинических исследованиях и расширение понимания этиологии заболевания является задачей дальнейшего изучения.