ЗАКОН ЛИББИ ЗАЙОН
Поздним вечером в марте 1984 года в Нью-Йоркский госпиталь поступила со странными симптомами18-летняя студентка Либби Зайон. У нее была повышенная температура, возбуждение и странные подергивания рук. Девочка оказалась с проблемами. Она принимала прописанный доктором антидепрессант нардил и, по-видимому, потихоньку баловалась кокаином. Во всяком случае, в некоторых её анализах были обнаружены следы кокаина. Сама Либби прием каких-либо наркотиков отрицала.
В приемном покое ее осмотрел врач и не смог поставить диагноз. Переговорив по телефону с семейным доктором Либби, он принял решение положить её в госпиталь для наблюдения и вливания регидратирующей жидкости.
В палате её осмотрели двое резидентов — один, вернее, одна, первого года (здесь это, кстати, тоже называется интерн) и другой, резидент второго года. К тому времени оба они были на ногах около 20 часов. В то время обычный рабочий день резидента продолжался 36 часов. Диагноз они поставить тоже не смогли и, снова посоветовавшись по телефону с семейным доктором, назначили Либби меперидин — лекарство наркотической группы с обезболивающим действием.
После этого интерн пошла работать дальше (у нее в ту ночь было около 40 пациентов), а резидент второго года отправился спать в специально приспособленную для этого комнату, откуда его можно было в любой момент вызвать.
Через пару часов Либби стало хуже. У нее развилось психомоторное возбуждение, то есть, попросту говоря, она начала буянить, срывать с себя капельницу и порывалась покинуть больничную кровать.
Медсестра позвонила интерну, которая назначила Либби инъекцию галоперидола и велела зафиксировать пациентку на кровати (эта процедура назначается,если больной в возбуждении и может нанести себе вред). Смотреть Либби интерн не пришла.
Либби вроде бы успокоилась и уснула, но, когда еще через пару часов ей пришли мерять температуру, та оказалась 42 градуса. Были приняты экстренные меры, но они результата не принесли. Около 7 утра Либби Зайон умерла. Причина смерти — остановка сердца.
Эта трагедия имела для американской медицины огромные последствия.
Отец Либби, юрист Сидни Зайон подал в суд на госпиталь и всех врачей, принимавших участие в лечении его дочери в ту ночь.
Не буду описывать все перипетии этой драмы, которая разворачивалась в последующие 10 лет.
Скажу кратко, что обвинение строилось на том, что Либби убила комбинация её антидепрессанта и меперидина, который ей дали в больнице (это сочетание опасно для жизни).
Госпиталь обвинялся в том, что, во-первых, колоссальная нагрузка и жестокий недосып резидентов привели к тому, что была совершена грубая медицинская ошибка, а во-вторых, в том, что неопытные резиденты не имели достаточной поддержки и руководства со стороны старших врачей,
Защита строилась на том, что Либби скрыла, что она употребляла кокаин. Скажи она об этом, её обследование и лечение пошло бы по другому пути.
В любом случае, что бы ни было пусковым механизмом, а что последней каплей, Либби Зайон умерла от серотонинового синдрома, в те времена мало кому известного острого заболевания, развивающегося в результате употребления несовместимых веществ или лекарств.
На волне общественного возмущения была создана экспертная комиссия, которая изучила ситуацию и дала свои рекомендации. Так в 1989 году в штате Нью-Йорк был принят закон с длинным названием под номером 405, который в медицинских кругах именовался просто "Закон Либби".
Согласно этому закону, в штате Нью Йорк резидент не мог активно лечить пациентов больше чем 24 часа подряд и не мог работать более 80 часов в неделю, включая дежурства (раньше получалось 100 и больше). Также оговаривалось более весомое присутствие старших резидентов и врачей. Там были еще другие детали, но это не суть важно.
Это была большая победа. Некоторые штаты последовали примеру Нью Йорка, хотя далеко не все.
Следующий прорыв наступил только в 2003 году, когда был принят федеральный закон, утвердивший правила "Закона Либби” на всей территории США.
Дальше — больше. В 2008 году вышел еще один государственный закон, уменьшивший продолжительность активного рабочего дня для резидента первого года (интерна) до 16 часов. Я помню, какой дикий крик стоял в прессе, в социальных сетях, в научных журналах, да и — что греха таить — в ординаторских, когда это произошло. Директора резидентских программ все как один заявляли, что это ухудшит учебный процесс, нарушит чувство ответственности интерна за "своего" больного, увеличит количество ошибок при слишком частой передаче дежурства. Как показало время, во многом они оказались правы. Но закон был принят, и ослушаться его было нельзя. Во-первых это закон, а во-вторых, именно дядя Сэм субсидирует образование молодых врачей. Государственная программа Медикер платит больнице круглую сумму за каждого резидента. Попробуй-ка ослушайся!
Таковы факты на настоящий день.
Мне повезло. Я попала в резидентуру в штате Нью-Йорк после принятия "Закона Либби". Поясню — я имела право активно лечить своих больных, делать процедуры, принимать решения в течении 24 часов. После этого вахта кончалась, но резидент первого года обычно оставался еще на несколько часов, чтобы подтянуть все “хвосты" — чаще всего это были незаполненные больничные карты. Резидент второго года, как правило, уходил домой, чтобы вернуться на следующее утро.
Возникает вопрос, нельзя ли тренировать врачей в более щадящем, "человеческом" режиме. Это, конечно, зависит от поставленных целей. Я прошла этот путь и в Москве, и в Америке, и знаю, о чем говорю.
После окончании двухгодичной московской ординатуры по детской неврологии я толком руками не умела делать ничего. Там этому не учили. В конце второго года американской педиатрической резидентуры я могла поставить артериальную линию, взять кровь из любой вены, даже у недоношенного младенца, интубировать ребенка весом более двух килограмм и (о ужас!) делала обрезание новорожденным. Я уже не говорю о спинальной пункции, установке внутривенных линий, введении катетера в мочевой пузырь, наложении швов и многом другом.
Сказано это не похвальбы ради, а исключительно для иллюстрации. Все резиденты второго года в моей программе умели делать то же самое, многие лучше меня. Нас так учили.
Уровень знаний нарабатывается ежедневными разборами больных, бесконечными конференциями, докладами, обсуждением новые статей. Каждый год при переходе на следующий уровень резиденты сдают серьезный экзамен.
Помимо всего этого, врач-резиддент учится четко отличать главное от второстепенного, использовать каждую секунду, эффективно работать в стрессовой ситуации, одновременно и качественно делать несколько дел сразу, и — самое главное — принимать решения и отвечать за них.
Я считаю, что за такой срок в нормальном темпе всему этому научиться было бы невозможно. Первые два года резидентуры бесчеловечны, но черезвычайно эффективны, и не надо забывать, что насильно туда никто ни кого не тянет.
В американской медицине много проблем, кому же как не мне этого не знать. При этом она остается на передовом крае в науке, лечении рака, генетической диагностике, развитии технологий и лекарств — как и положено в такой богатой и сильной стране.
Меня поражает другое — доброта и гуманность, которая пронизывает всю систему .
Медсестра без просьбы подойдет к пациенту, спросит, не надо ли чего, принесет подогретое одеяло и лишнюю подушку. Доктор после длинной операции, растрёпанный и усталый придет в послеоперационный блок, чтобы лично сказать пациенту, что все хорошо. Я многократно наблюдала, как резиденты плакали над тяжело больным ребенком. А боль! Да здесь перенести не могут, если у человека что-то болит, вприпрыжку несутся с обезболивающим.
Это, конечно, лишь мои личные наблюдения и раздумья о медицине в стране "чистогана и желтого дьявола”.
В приемном покое ее осмотрел врач и не смог поставить диагноз. Переговорив по телефону с семейным доктором Либби, он принял решение положить её в госпиталь для наблюдения и вливания регидратирующей жидкости.
В палате её осмотрели двое резидентов — один, вернее, одна, первого года (здесь это, кстати, тоже называется интерн) и другой, резидент второго года. К тому времени оба они были на ногах около 20 часов. В то время обычный рабочий день резидента продолжался 36 часов. Диагноз они поставить тоже не смогли и, снова посоветовавшись по телефону с семейным доктором, назначили Либби меперидин — лекарство наркотической группы с обезболивающим действием.
После этого интерн пошла работать дальше (у нее в ту ночь было около 40 пациентов), а резидент второго года отправился спать в специально приспособленную для этого комнату, откуда его можно было в любой момент вызвать.
Через пару часов Либби стало хуже. У нее развилось психомоторное возбуждение, то есть, попросту говоря, она начала буянить, срывать с себя капельницу и порывалась покинуть больничную кровать.
Медсестра позвонила интерну, которая назначила Либби инъекцию галоперидола и велела зафиксировать пациентку на кровати (эта процедура назначается,если больной в возбуждении и может нанести себе вред). Смотреть Либби интерн не пришла.
Либби вроде бы успокоилась и уснула, но, когда еще через пару часов ей пришли мерять температуру, та оказалась 42 градуса. Были приняты экстренные меры, но они результата не принесли. Около 7 утра Либби Зайон умерла. Причина смерти — остановка сердца.
Эта трагедия имела для американской медицины огромные последствия.
Отец Либби, юрист Сидни Зайон подал в суд на госпиталь и всех врачей, принимавших участие в лечении его дочери в ту ночь.
Не буду описывать все перипетии этой драмы, которая разворачивалась в последующие 10 лет.
Скажу кратко, что обвинение строилось на том, что Либби убила комбинация её антидепрессанта и меперидина, который ей дали в больнице (это сочетание опасно для жизни).
Госпиталь обвинялся в том, что, во-первых, колоссальная нагрузка и жестокий недосып резидентов привели к тому, что была совершена грубая медицинская ошибка, а во-вторых, в том, что неопытные резиденты не имели достаточной поддержки и руководства со стороны старших врачей,
Защита строилась на том, что Либби скрыла, что она употребляла кокаин. Скажи она об этом, её обследование и лечение пошло бы по другому пути.
В любом случае, что бы ни было пусковым механизмом, а что последней каплей, Либби Зайон умерла от серотонинового синдрома, в те времена мало кому известного острого заболевания, развивающегося в результате употребления несовместимых веществ или лекарств.
На волне общественного возмущения была создана экспертная комиссия, которая изучила ситуацию и дала свои рекомендации. Так в 1989 году в штате Нью-Йорк был принят закон с длинным названием под номером 405, который в медицинских кругах именовался просто "Закон Либби".
Согласно этому закону, в штате Нью Йорк резидент не мог активно лечить пациентов больше чем 24 часа подряд и не мог работать более 80 часов в неделю, включая дежурства (раньше получалось 100 и больше). Также оговаривалось более весомое присутствие старших резидентов и врачей. Там были еще другие детали, но это не суть важно.
Это была большая победа. Некоторые штаты последовали примеру Нью Йорка, хотя далеко не все.
Следующий прорыв наступил только в 2003 году, когда был принят федеральный закон, утвердивший правила "Закона Либби” на всей территории США.
Дальше — больше. В 2008 году вышел еще один государственный закон, уменьшивший продолжительность активного рабочего дня для резидента первого года (интерна) до 16 часов. Я помню, какой дикий крик стоял в прессе, в социальных сетях, в научных журналах, да и — что греха таить — в ординаторских, когда это произошло. Директора резидентских программ все как один заявляли, что это ухудшит учебный процесс, нарушит чувство ответственности интерна за "своего" больного, увеличит количество ошибок при слишком частой передаче дежурства. Как показало время, во многом они оказались правы. Но закон был принят, и ослушаться его было нельзя. Во-первых это закон, а во-вторых, именно дядя Сэм субсидирует образование молодых врачей. Государственная программа Медикер платит больнице круглую сумму за каждого резидента. Попробуй-ка ослушайся!
Таковы факты на настоящий день.
Мне повезло. Я попала в резидентуру в штате Нью-Йорк после принятия "Закона Либби". Поясню — я имела право активно лечить своих больных, делать процедуры, принимать решения в течении 24 часов. После этого вахта кончалась, но резидент первого года обычно оставался еще на несколько часов, чтобы подтянуть все “хвосты" — чаще всего это были незаполненные больничные карты. Резидент второго года, как правило, уходил домой, чтобы вернуться на следующее утро.
Возникает вопрос, нельзя ли тренировать врачей в более щадящем, "человеческом" режиме. Это, конечно, зависит от поставленных целей. Я прошла этот путь и в Москве, и в Америке, и знаю, о чем говорю.
После окончании двухгодичной московской ординатуры по детской неврологии я толком руками не умела делать ничего. Там этому не учили. В конце второго года американской педиатрической резидентуры я могла поставить артериальную линию, взять кровь из любой вены, даже у недоношенного младенца, интубировать ребенка весом более двух килограмм и (о ужас!) делала обрезание новорожденным. Я уже не говорю о спинальной пункции, установке внутривенных линий, введении катетера в мочевой пузырь, наложении швов и многом другом.
Сказано это не похвальбы ради, а исключительно для иллюстрации. Все резиденты второго года в моей программе умели делать то же самое, многие лучше меня. Нас так учили.
Уровень знаний нарабатывается ежедневными разборами больных, бесконечными конференциями, докладами, обсуждением новые статей. Каждый год при переходе на следующий уровень резиденты сдают серьезный экзамен.
Помимо всего этого, врач-резиддент учится четко отличать главное от второстепенного, использовать каждую секунду, эффективно работать в стрессовой ситуации, одновременно и качественно делать несколько дел сразу, и — самое главное — принимать решения и отвечать за них.
Я считаю, что за такой срок в нормальном темпе всему этому научиться было бы невозможно. Первые два года резидентуры бесчеловечны, но черезвычайно эффективны, и не надо забывать, что насильно туда никто ни кого не тянет.
В американской медицине много проблем, кому же как не мне этого не знать. При этом она остается на передовом крае в науке, лечении рака, генетической диагностике, развитии технологий и лекарств — как и положено в такой богатой и сильной стране.
Меня поражает другое — доброта и гуманность, которая пронизывает всю систему .
Медсестра без просьбы подойдет к пациенту, спросит, не надо ли чего, принесет подогретое одеяло и лишнюю подушку. Доктор после длинной операции, растрёпанный и усталый придет в послеоперационный блок, чтобы лично сказать пациенту, что все хорошо. Я многократно наблюдала, как резиденты плакали над тяжело больным ребенком. А боль! Да здесь перенести не могут, если у человека что-то болит, вприпрыжку несутся с обезболивающим.
Это, конечно, лишь мои личные наблюдения и раздумья о медицине в стране "чистогана и желтого дьявола”.
