48

Случай трудных дыхательных путей при остеосинтезе мизинца - материалы расследования

Случай трудных дыхательных путей при остеосинтезе мизинца - материалы расследования

Швец А.А., г. Минск

Уважаемые коллеги, выкладываю материалы расследования гибели пациента в госпитале Victoria Infirmary, Глазго. Эти материалы уже давно обсуждались на форуме, но не выкладывались в открытый доступ. Относительная давность произошешего (май 2006 года) и завершенность расследования позволяют сделать эти материалы доступными для всех.

Судя по материалам расследования от 7 апреля 2010 г, летальный случай произошел в мае 2006 г в госпитале Victoria Infirmary, Глазго. За 6 недель до смерти пациент был прооперирован в другом госпитале под общей анестезией по поводу комплексного перелома дистальной фаланги мизинца правой руки. Фиксация перелома оказалась неадекватной и пациент был переведен в Victoria Infirmary для реконструкции и вторичной фиксации.

Краткий перевод материалов расследования выполнен Владом Пановым (Воронеж).

***

Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение.

Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи.

Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI (быстрая последовательная индукция - прим. А.Ш.). В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС.

В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ.

Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100 мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика.

Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок MacCoy (клинок с подвижным концом - прим. А.Ш.). Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты.

Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%.

Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана.

Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять.

Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта.

Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке.

Принимается решение использовать катктер Кука (одноразовый девайс наподобие бужа Эшманна с каналом для оксигенации - прим. А.Ш.). Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины.

При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ.

Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок.

ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее.

Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию.

Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры.

В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подачи О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия.

Вводится 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть.

Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин.

Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза.
Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз.

Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть.

Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах.

***

Полная версия материалов расследования: http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html

Случай, безусловно, поучительный. Как в плане понимания роли мелочей в нашей специальности, так и в оценке человеческого фактора - анестезиологическая бригада была зациклена на интубации трахеи, что тоже вполне логично, учитывая наличие ГЭРБ и морбидного ожирения у пациента. Пациента не спасло ни наличие бригады высококлассных специалистов, ни все необходимое оборудование в полной доступности.

Обращает на себя внимание и потрясающая система учета и оценки медицинских ошибок в Великобритании. Все подобные случаи (а случается такое исключительно редко) становятся широко известны медицинской общественности, материалы расследований находятся в свободном доступе, с ними может ознакомиться любой специалист. Подобные разборы - совершенно нормальная часть работы коллег за рубежом и цель у них одна - избежать подобных ситуаций в дальнейшем. Нам (врачам СНГ) подобной системы не видать еще долгое время, как, впрочем, и адекватной системы подготовки специалистов-анестезиологов.

Оригинал http://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/sluchaj-...

Дубликаты не найдены

Отредактировал fsat 1 год назад
+7

Показал коллегам по отделению, у всех один и тот же вопрос: зачем надо было продолжать попытки интубации, когда была обеспечена адекватная вентиляция через ларингеальную маску, потом через интубирующую ларингеальную маску. В любой момент можно было успокоиться, разбудить пациента, использовать брайдан, послать нафиг хирургов и заставить их работать под проводниковой анестезией? Много вопросов, мало ответов.

раскрыть ветку 6
+10

Вот именно. Я когда был интерном, то однажды был свидетелем трудной интубации. Одной даме лоры собирались оперировать что-то на ухе, но на вводном наркозе не удалось заинтубировать больную. У неё когда-то была флегмона шеи,  и из за этого у неё некоторые структуры шеи были смещены. Анестезиологи не стали упорствовать. Повентилировав больную через масочку, вывели её обратно с наркоза. Операцию отложили на 1 день. На следующий день пришёл бронхоскопист и заинтубировал больную в сидячем положении и в сознании. Да, ей было неприятно во время этой процедуры, но такой опасности для её жизни, как при трудной интубации уже не было. Операция прошла без осложнений, больная была экстубирована и переведена в палату.


Нам потом бронхоскопист рассказывал, что у неё гортань имела изгиб под углом в 90 градусов, и заинтубировать её только с помощью ларингоскопа было бы очень затруднительно.

+4
Закономерный вопрос: "стоило ли из-за одного колоска целый комбайн заводить?" А сразу с короткого блока начать нельзя было? На уровне запястья хотя бы?
раскрыть ветку 4
+1

Так на уровне запястья больница со страховой мало денюжек получит. А, целая операция на тысячи бакинских потянет. Вот она, уродливая изнанка страховой медицины.

раскрыть ветку 1
+1

Во во) индейский принцип нахуа

+1

Читаешь про катастрофы и человеческий фактор, и всегда одно и то же. Загоняют в катастрофу сами себя.

+5

Вам клубничка спать не даёт, что ли? Зачем её везде ставить?

раскрыть ветку 2
+1

Чукча не читатель, чукча писатель. Есть чекбоксик? Значит надо ткнуть туда, зачем читать описания? :)

раскрыть ветку 1
+3

А может это очень дрочибельно с точки зрения ТС...

Случай трудных дыхательных путей при остеосинтезе мизинца - материалы расследования
+2

Все-таки по-русски будет не комплексный перелом, а сложный перелом.

И да здравствует проводниковая анестезия.

+1

А всего лишь мизинчик сломал...

+1

@moderator,  существует ли возможность публикации поста в сообщество "Все о медицине"?

раскрыть ветку 3
+2

Если автор не против.

раскрыть ветку 1
+1
Я не против
+1
Закинуть тег?
+1

так откуда отек то был? накачали в мышцы кислорода что ли, когда катетер не туда ушел? и что мешало интубации вначале? или у него еще на этапе премедикации отек квинке начал развиваться? увидев слова "дыхание" и "остеосинтез" я сразу подумал про эмболию. а тут вон оно как.

раскрыть ветку 2
+2

Именно накачали в организм кислорода, когда катетер не туда ушел.

раскрыть ветку 1
+1

странно что в сша катетеризацию подобного рода делали без контроля рентгеноскопического. ну и вообще, это конечно пиздец. действовали грамотно казалось бы, но две ошибки которые перечеркивают вообще все правильные действия. очень очень грубые ошибки. звучит очень фантастично, как серия доктора хауса)) они там спасали его, суетились, СЛР, препараты.. а катетер все это время продолжал качать кучу кислорода. офигеть. интересно сколько литров в общем они туда залили..

0
А проводник нельзя было кольнуть?
0
Да, напоминает "пункт назначения"
0
А по русски, что произошло то? Никогда не думала, что от отёка может лопнуть мошонка. Аллергия на лекарство или металл? Это нормально в трахею пихать трубки, если они не пихаются и кровь идёт? И причём здесь изжога?
раскрыть ветку 3
+4

это не отек, это пациента кислородом надули.

+1

Если в тебя килород закачивать по 15 литров в минуту, ты тоже где-нибудь лопнешь.

0
Ага, аллергия правой половины тела...
Похожие посты
Похожие посты не найдены. Возможно, вас заинтересуют другие посты по тегам: