Про тот самый вирус. Как это происходит в реальности

Пост от жж юзера sovenok101:  Теперь про реальных пациентов. Опыта немного, всего неделя, но какое-то впечатление уже есть. Это действительно ни на что не похоже и нарушает все мои представления о патофизиологии.


Тяжелая форма выглядит так: человек в ясном сознании, с нормальным давлением без, тахиркардии жалуется на то, что ему тяжело дышать. Никакого цианоза, но весь он какой-то сероватый. Частота дыхания может быть до 40 в минуту. Пациент может метаться в удушье, но сознание не плывет. Сатурация может упасть да 50-60%. Для сравнения: при бактериальной или гриппозной пневмонии при сатурации 75% пациенты уже впадают в тяжелую энцефалопатию, что является абсолютным показанием к интубации и инвазивной ИВЛ.


Даем кислород, многим этого хватает: сатурация поднимается до 90% и выше и пациент чувствует себя практически здоровым, пока не попытается снять маску. Следующий этап - дышать кислородом в пронпозиции (на животе). Многим этого оказывается достаточно: они лежат на животе с кислородом, привставая только чтобы попить-поесть и в туалет. Кстати, для всего этого может и не хватать ресурса и требуется помощь санитарки.


Но некоторым и этого не хватает и тогда зовут нас, реаниматологов. Все предыдущие этапы происходят в отделении. Занимаются пациентами врачи практически всех специальностей по строгим алгоритмам, расписанным во внутрибольничных приказах. Каждые 2 часа обход с измерением сатурации. Некоторые маньяки не прекращают обходы даже по ночам. И в обще-то они правы: ухудшаться пациенты умеют практически мгновенно.


В реанимации пациентов укладываем строго в пронпозицию, не разрешаем двигаться, и если сатурация не поднимается на кислороде, особенно при субъективном чувстве удушья, начинаем ИВЛ через маску. Выглядит это так: плотная маска с силиконовыми краями закрепляется ремнями на лице и через неё аппарат вдувает смесь воздуха и кислорода. Интересно, что "обычные" пневмонии редко хорошо "идут" на таких масках, чаще всего это просто прелюдия перед интубацией. А эти просто сживаются с маской, не раз видела как они, приспособившись лежать с этой штукой на животе, с облегчением засыпают. И дальше опять-таки чувствуют себя почти здоровыми. До тех пор пока не попытаются перевернуться или присесть, не снимая маски или снять её чтобы поесть. Вот тут их и накрывает удушье часто с дыхательной паникой. Сатурация сразу падает до невозможных цифр. Мы укладываем пациента в прежнюю позу, успокаиваем и все потихоньку улучшается. Под край маски протягиваем трубочку от капельницы, а конец её опускаем в бутылку с водой или жидким питанием, чтобы пациент мог пить, не снимая маску.


Как-то так. Пока из совсем тяжелых поправляется женщина, 50+, которая поступила первой, соответственно, неделю назад. При поступлении сатурация 60%, на неинвазивной ИВЛ была еле-еле 80%. Но сознание ясное, давление, ЧСС, вот это все в норме, на маске и в пронпозиции она чувствовала себя неплохо, так что от интубации воздерживались. Хотя индекс оксигенации был практически для ЭКМО (70 при норме 500). По КЩС, если не обращать внимание на кислород, все очень прилично. Почки, печень все работает. Решили "тянуть" так, без интубации. Она честно лежала, быстро экспериментально выяснив, что даже на бок поворачиваться тяжело. И потихоньку начала расти сатурация. Через 2 дня на неинвазивной ИВЛ было уже 95%. Сейчас она уже может немного двигаться с той же маской, немного уменьшилась фракция кислорода во вдыхаемом воздухе. Надеюсь, потихоньку все придет в норму.


В общем, пока внутренняя договоренность среди реаниматологов гласит, что показания для интубации и инвазивной ИВЛ у таких пациентов это нарушения сознания. В остальных случаях "тянуть" на масках. Есть сведения, что после интубации они очень быстро и серьёзно декомпенсируются, хотя почему это происходит, не ясно.

Как не ясно и то, почему такое низкое содержание кислорода в крови не приводит к нарушению гемодинамики и сознания.


Да, лихорадка бывает, порой до 40С, но она не определяет тяжесть. Даем антипиретики и все.

Из особенностей терапии вводим антикоагулянты, совсем тяжелым гормоны и тоцилизумаб. Ну и антибиотики, куда же без них у тяжелых. Плюс противовирусная терапия согласно приказу. Капаем если высокая лихорадка или если недостаточно пьют. Вот собственно и все.

Пока больше вопросов чем ответов.


Автор: https://sovenok101.livejournal.com

Вы смотрите срез комментариев. Показать все
59
Автор поста оценил этот комментарий

Противовирусные не особо  помогают. Маской более 2-3 дней не дышим - нет динамики, значит трубка. Тоцилизумаб хорошо заходит или не заходит вообще, но тут от времени зависит

раскрыть ветку (35)
18
Автор поста оценил этот комментарий
Док, уважаемый, снова я! Ждём от тебя вестей с полей как будет возможность, пожалуйста
раскрыть ветку (18)
17
Автор поста оценил этот комментарий

Да особо нового ничего нет. Могу рассказать о привлечении студентов, но это не очень интересно.

раскрыть ветку (17)
7
Автор поста оценил этот комментарий
Пишите, всё интересно, у Вас неплохо получается)
Меня очень сильно тревожит то, что если попал на ИВЛ, то это всё? Какой шанс к примеру в 25 лет заехать в ОРИТ на ИВЛ и потом вернуться к нормальной жизни?
раскрыть ветку (4)
9
Автор поста оценил этот комментарий
Главврач Коммунарки говорит что чуть больше 13% были успешно отлучены от ИВЛ
раскрыть ветку (3)
4
Автор поста оценил этот комментарий

А остальные?...

раскрыть ветку (2)
5
Автор поста оценил этот комментарий

Вероятно в морг...

1
Автор поста оценил этот комментарий
Царство небесное остальным..
2
Автор поста оценил этот комментарий
Мне интересно
3
Автор поста оценил этот комментарий

Вроде студенты бурчат и не хотят привлекаться. Это как-то решили?

раскрыть ветку (5)
35
Автор поста оценил этот комментарий

Правильно бурчат. Это должно быть добровольно, для тех, кто умеет работать в стационаре и с хорошей оплатой. А то выходит "летела ракета, упала в болото. Какая оплата, такая работа"

раскрыть ветку (4)
1
Автор поста оценил этот комментарий

Извините, а есть смысл в качестве профилактики принимать антикоагулянты, например профилактическую дозу тромбо асс? Есть повышенное давление без диагноза гипертония плюс повышенный вес

раскрыть ветку (3)
3
Автор поста оценил этот комментарий

Я не врач, но слышал что принимая антикоагулянты без показания и без подробной картины состояния сосудов, можно словить инсульт.

раскрыть ветку (1)
Автор поста оценил этот комментарий

Не буду за все говорить, но конкретно тромбо Асс особо не страшный, в показаниях как раз профилактика

https://www.vidal.ru/drugs/thrombo_ass__863#indication

2
Автор поста оценил этот комментарий

Это антиагригант. Аспирин. Если 125 то вреда не будет, но после обследования. Нет ли язвы в анамнезе, чего там с коагуляцией и тромбоцитами... Хотя бы

DELETED
Автор поста оценил этот комментарий
Задам тут вопрос.
что нам грозит вот с этим?
выписали нам арбидол и уколы цефтриаксона. Сатурация 98 была
и у нас диабет и поражение легких было еще до всего этого.
больше боимся того, что подхватили эту хрень пока в больнице на анализах были, чем можно поберечься? Дома дети еще маленькие, а деваться нам некуда
Иллюстрация к комментарию
раскрыть ветку (4)
Автор поста оценил этот комментарий

ох беда... диабет - фактор риска, а 25% это немало... Со всех утюгов сейчас вещают что "волшебной пилюли" не существует и все лечение по сути сводится к поддержанию организма в его борьбе (и подавление возникающих сопутствующих инфекций в легких), а там уже или повезло(как у большинства) и организм легко справится, либо не повезло и могут быть проблемы. Дай бог вам сил

раскрыть ветку (3)
1
DELETED
Автор поста оценил этот комментарий
Тут нюанс. Поражение легких уже было до всего этого. И есть надежда что КТ показало именно это. Жена уже 2 месяца дома с детьми безвылазно. Подхватить негде было
раскрыть ветку (2)
Автор поста оценил этот комментарий

Дети сколько лет? Если до 5, то не страшно.

Цефтриаксон... Ну хз...

раскрыть ветку (1)
DELETED
Автор поста оценил этот комментарий
2 года детям. Но если родители заболеют - за ними следить будет некому
3
Автор поста оценил этот комментарий
Коллега, а часто ли пользуетесь рекрутментом у тяжёлых больных на ИВЛ? Или лучше вообще этим не заниматься?
раскрыть ветку (13)
6
Автор поста оценил этот комментарий

Раз 5 в день. Фактически каждый раз после санации тбд приходится

раскрыть ветку (12)
Автор поста оценил этот комментарий

Не всем конечно, только в случае реально-тяжелого ордс

раскрыть ветку (11)
Автор поста оценил этот комментарий
Подскажите пожалуйста, много ли среди тяжёлых больных молодых людей 20-25 лет с нормальным весом и без тяжёлых хронических болячек?
раскрыть ветку (10)
Автор поста оценил этот комментарий

Немного

раскрыть ветку (9)
Автор поста оценил этот комментарий
А летальные случаи среди таких есть?
раскрыть ветку (8)
Автор поста оценил этот комментарий

У меня лично один

раскрыть ветку (7)
Автор поста оценил этот комментарий
А можете рассказать почему или из-за чего так вышло?
раскрыть ветку (6)
Автор поста оценил этот комментарий

Ордс, полиорганная недостаточность, сепсис, септический шок

раскрыть ветку (5)
Автор поста оценил этот комментарий
Из-за чего человек умирает это понятно. Есть ли какое-то объяснение тому, что это случилось с реально молодым человеком без ожирения и каких либо хронических болячек?
раскрыть ветку (4)
1
Автор поста оценил этот комментарий

Ну и как на трубке? Написанное выше "Есть сведения, что после интубации они очень быстро и серьёзно декомпенсируются, хотя почему это происходит, не ясно." можете прокомментировать?

раскрыть ветку (1)
9
Автор поста оценил этот комментарий

На трубке плохо. И на маске плохо. Но держать человека на неинвазивке несколько дней тяжело. А если он ещё и не может лежать так - вообще издевательство

Вы смотрите срез комментариев. Чтобы написать комментарий, перейдите к общему списку