Приписки в медицинских организациях⁠⁠

Навеяно постом https://pikabu.ru/story/proverte_svoyo_davlenie_6800324

Прочитал историю, и решил внести свои пять копеек.

Работаю я в одной страховой компании, и в коментах к посту правильно указали - при таких ситуациях правильно обращаться именно в СМО (страховую медицинскую организацию).

Для пояснения, немного расскажу, как это работает.

*************

Все случаи лечения от всех мед.организаций аккумулируются в территориальном фонде ОМС, и потом передаются в СМО в качестве счёта на оплату.

СМО, в свою очередь, обязана проверить поданные на оплату случаи на корректность (объем проверок определен законом).

Проверок - три вида: МЭК (медико-экономический контроль), когда проверяется формат передаваемых данных, МЭЭ (медико-экономическая экспертиза), когда проверяется корректность оформления мед.документации и ЭКМП (экспертиза качества мед. помощи), когда проверяется корректность оказанной помощи.

Другими словами, в больницах застрахованным одни врачи оказывают медицинские услуги, а в страховой, другие врачи - проверяют, насколько правильно услуги были оказаны.

Найденные ошибки - оформляются в виде актов, содержащих пункт нарушения и накладываемую санкцию.

Чем-то это похоже на протокол у ДПС: есть список возможных нарушений, и в зависимости от тяжести нарушения - варьируется накладываемый штраф.

Таким образом, за некачественную мед.помощь - больница получит меньше денег.

В описанном ТС случае - со страховой должны были удержать 100% оплаты случая, а также наложить штраф в размере подушевого норматива, действующего на территории.

Если совсем простым языком: если вам официант принёс счёт, в котором было то, что вы не заказывали - вы не будете оплачивать данное блюдо, а еще ресторан оштрафуют за подобные махинации на заранее установленную сумму.

Один нюанс - средства удерживаются в счет государства, застрахованных этих денег не получит...