507

НМО (непрерывное медицинское образование) - три весёлых буквы

Ничего себе - пошла маленькая волна постов про медицинское образование с жаркими спорами - почему у одних так, а у других иначе.
Российские врачи и Коронавирус
Удивление
Ответ на пост «Удивление»
А вот немного обобщенного взгляда.

Помните: заходите в поликлинику, хотите взять талончик к эндокринологу, например, а эндокринолог на учебе, его три месяца не будет. Система непрерывного медицинского образования создана отчасти и затем, чтобы пропадал доктор не больше чем на неделю раз в год. То есть, в течение года врач учится онлайн и на реальных мероприятиях по часику-два, получая специальные баллы - до 14 штук, а потом неделю учится в образовательном центре и получает сразу 36. А через 5 лет предъявляет свои 250 баллов аккредитационной комиссии и получает продление сертификата еще на 5 лет.
Но что-то как всегда пошло не так. Так почему у одних врачей все гладко, а у других - сплошные проблемы?

Вариант 1. Локация. В Москве, Петербурге или каком-нибудь Ярославле, в большом медицинском сообществе возле университета обучающие мероприятия проводятся часто и в удобное время, ходи не хочу. Но представим врача из амбулатории деревни Никольское Харовского района (это вообще где?) - на 200 километров вокруг него ёлки и медведи, а для любого, даже короткого мероприятия на одну "зетку" ему нужно лезть на крышу, чтобы поймать интернет в телефон. И вот уже у доктора проблемы даже с дистанционным образованием, не говоря уже о выездах на конференции.

Вариант 2. Специальность. Терапевту гораздо проще найти свои образовательные мероприятия, чем врачу-профпатологу или там аритмологу. Поэтому там, где первый перебирает учебы по принципу нравится/не нравится, второй и третий хватают, что есть. Иногда оно есть только платное или только очное, без онлайн-варианта - хватают и его, баллы-то надо набирать.

Вариант 3. Отношение начальства. Есть больницы и центры, готовые оплачивать все учебы и подготовки своих сотрудников, лишь бы умнели. Есть те, которым наплевать и они не платят ни за что: крутись как хочешь. Есть ещё такие, которые "ты проучись, а мы тебе потом деньги вернём". Некоторые даже возвращают.

Вариант 4. Много специальностей. Бывает, что врач всю жизнь ЛОР в своем отделении, работает только там, поэтому у него специальность одна и учебы только по ней. 50 баллов в год и свободен. А бывает что вот тот, который из деревни Никольское - он принимает как кардиолог, делает эхо-кардиоскопию и снимает ЭКГ (то есть имеет сертификат функциональной диагностики) и по ночам дежурит как терапевт. То есть ему нужно за тот же срок набрать в три раза больше учеб и баллов. Некоторые мероприятия позволяют свои баллы сразу по нескольким специальностям внести, но некоторые - нет.

А еще в этом случае возникает конфликт: когда это все изучать? В рабочее время нужно работать, в нерабочее.... особенно если учесть что с дежурства и этого нерабочего времени не остаётся практически... А начальник ещё и не хочет отпускать даже на неделю - как же деревня Никольское без кардиолога-то, медведи ж все передохнут?

Короче, одна из ключевых проблем непрерывного медицинского образования в том, что его участники поставлены в заведомо неодинаковые условия, которые тем не менее все должны выполнить. Поэтому один доктор легко строит образовательную траекторию, а у другого кроме головной боли три буквы НМО ничего не вызывают. И в принципе идея-то хорошая, но загублена слишком рьяным и навязанным исполнением.

Дубликаты не найдены

+9

Как мне кажется. Система могла бы нормально функционировать как раз на условии того, что врач работает на одну ставку, по одной специальности и имеет зарплату полностью покрывающую его финансовые нужды.

Только представьте, работаешь 160-170 часов а месяц получаешь  настолько достойную плату, что со спокойной душой за положение своей семьи можешь тратить нерабочее время на самообразрвание, отдых и собственно общение с семьей. И тебе просто не нужно искать ещё одну-две ставки, чтоб покрывать ипотеки, кредиты, счета.

Красота.

раскрыть ветку 5
+10
врач работает на одну ставку, по одной специальности и имеет зарплату полностью покрывающую его финансовые нужды.

Жаль только — жить в эту пору прекрасную. Уж не придется — ни мне, ни тебе.

если речь про нашу страну конечно

раскрыть ветку 3
+2

ну, может ещё и повезет. как бы не хаяли нашу систему ( и я тоже) подвижки идут. сравнить медицину лет 15 назад и сегодня - стало удобнее и врачи с новыми телефонами, а не полуголодные. хотя конечно до идеалов нам как до китая раком, но чем черт не шутит, мб и доживем, если от вируса не перемрем

раскрыть ветку 2
+3

Так, просыпаемся, открываем глазки, спокойно, спокойно, носом дышим... Оп-па, реальность.
Хороший Вам сон приснился.

+18

Вариант 3. Отношение начальства. Есть больницы и центры, готовые оплачивать все учебы и подготовки своих сотрудников, лишь бы умнели. Есть те, которым наплевать и они не платят ни за что: крутись как хочешь. Есть ещё такие, которые "ты проучись, а мы тебе потом деньги вернём". Некоторые даже возвращают.


Интересно где такие есть, только сегодня описал ситуацию где медсестру так как она пенсионер заставляют оплачивать сертификацию.Причем их осталось всего три на поликлинику.На ней и помощь эндокринологу и стерилизация и выдача лекарств льготникам.Уйдет этим всем заниматься будет некому.А терапевт остался один, санитарок заменили клининговой компанией которая убирает два раза в неделю.И это 14 км от Москвы.Так что болейте на здоровье....

раскрыть ветку 5
+1
Приморский край, сельская црб. От Москвы 9000 км. У нас учебу НМО оплачивает работодатель ВСЕМ - и врачам, и медсестрам, и фельдшерам.
+1
Ну как же, у Вас нет, значит ни где нет
раскрыть ветку 3
+3

Ну может в каких то элитных клиниках которых не касаются распряжения минздрава начальство и платит за обучение а в клиниках для обычных граждан все за свой счет.

раскрыть ветку 2
+8

Леха ты что ли? Есть знакомый врач как раз в Никольске Вологодской области)

раскрыть ветку 6
+17
Я. Но я сильно изменился (листать посты вниз - там где-то фото)
раскрыть ветку 5
+12

охохохъъ, леха-леха, ну как так-то?..)

+2

Пока эти требования будут исполняться хоть одним специалистом - все так и будет


Крутись, как хочешь,  как говорится. Вот другой же справился, значит, и ты сможешь. Вот и все

0

Могу помочь за эн-сумму набрать и вам баллы) на портале непрерывного образования)) Пишите кому лень или тяжко

0

Лёха, у тебя спина не болит такую тяжесть постоянно таскать?

0

Грудь конечно огонь. Но Леха то еще и пиво варит!

+15

Эта система феерический идиотизм, тупая калька с западной системы. Особенно в ситуации, когда у врача несколько сертификатов - затрахаешься учиться. Это первое
Второе - учиться по конференциям - долбоебизм. Потом слова сказанные лектором к делу не пришьёшь. Только рецензированная литература.
Ситуация с европой и сша и короновирусом отлично показала чего стоит западная система. Только в победных реляциях западной же прессы их медицина впереди планеты всей, а как гром грянет, так ничего кроме ужаса не видно

раскрыть ветку 9
+16
В ней есть здравое зерно. Например, выбор тематического плана - я могу взять те блоки, которые интересны или нужны, а не слушать на повышении те же десять лекций по остеохондрозу, что и 5 лет назад у худшего лектора региона.
Но реализовано все до сих пор очень, очень, очень плохо.
раскрыть ветку 4
+6

поэтому нельзя отменять старую систему

раскрыть ветку 3
+7
А какая связь между нынешней вирусной пандемией и западной системой здравоохранения? Врачи не виноваты , что людей вовремя не стали изолировать друг от друга. Просто это реально не целесообразно, содержать большое количество инфекционистов. Их система вполне неплохо отрабатывает, в ламинарных потоках. В Китае вовремя изолировали город. И врачей в процентном отношении, пусть даже и столько же как в Европе, но в количественном то больше. В тот же Ухань направляли же врачей и аппаратуру из других городов. Да и вообще тут полно факторов и уровень жизни и экология, врачей не надо так много, как сейчас.
раскрыть ветку 1
-4

ок, вы главное продолжайте и дальше столь же истово верить "во всё американское""

0

Социальщина не может быть эффективной и удобной

0

Да и за пять лет сильно материал конференций не меняется

+2
Передаю привет от нмо, на котором надо было пройти тесты по covid ещё 2-3 дня назад
Иллюстрация к комментарию
раскрыть ветку 4
+1

ночью работает хорошо, и с телефона лучше, чем с компа.

раскрыть ветку 1
+1
За рекомендацию телефона сильно плюсую, только с него вчера и прорешал
+1
Я успел - полдня на это потратил.
То не войти, то выкидывает в середине сдачи теста, но в итоге получил свой 1зет.
0
О, я на смене в понедельник в 2.00 прошла. Сайт работает ночью нормально
+2

спасибо за подробное объяснение)

+2

@DragonSpace, призываю тебя, давай, расскажи нам как все должно быть)

раскрыть ветку 20
+3

что должно быть?

продление сертификата/свидетельства идет через периодическую аккредитацию, для нее нужно портфолио, которое можно собирать через нмо или через курс обучения раз в пять лет.


@Estedel Все нормально расписал, у нмо есть плюсы но есть и минусы, из-за чего ее не сделают обязательной в ближайшее время. единственное он ошибся и специальности аритмолог не существует, это, как и прочие приписки типа рабиолога, маммолога и тп, просто разделы, на которых специализируется врач.

раскрыть ветку 19
+2

Ну девочка же я, девочка! Ну почему во всех медицинских комментах меня  мужском роде-то? (((((

раскрыть ветку 4
0

Ну и вот : "31 декабря 2015 г. был принят Федеральный закон № 389 ("О вне­сении изменений в отдельные законода­тельные акты Российской Федерации"), который внес ряд изменений в № 323-ФЗ и № 273-ФЗ ("Об образовании в Россий­ской Федерации"), в том числе выдача сер­тификатов специалистов, дающих право на осуществление профессиональной дея­тельности, была пролонгирована до 2021 г., но в то же время предусмотрен поэтапный переход к процедуре аккредитации и уста­новлены полномочия Минздрава России по регулированию процедуры аккредита­ции и этапности перехода на нее. В свою очередь, 25 февраля 2016 г. Минздрав опу­бликовал приказ № 127 "Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих ме­дицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов".

Согласно этому приказу, с 1 января 2016 г. по 1 января 2021 г. все специалисты (медицинские и фармацевтические работ­ники), работающие в системе здравоохра­нения, в последний раз получат возмож­ность пройти повышение квалификации с последующей сдачей сертификационного экзамена для получения сертификата специ­алиста. Таким образом, последний серти­фикат может быть выдан 31 декабря 2020 г., а уже в 2021 г. заработает процедура по­вторной аккредитации лиц, завершивших обучение по программам повышения ква­лификации и получивших последний сер­тификат специалиста в 2016 г.

"
(https://www.rosmedobr.ru/journal/2016-god/perekhod-na-novuyu...)
раскрыть ветку 11
0

Вот кстати нашел на нашу тему (https://www.spbra.ru/jurist.html) Что ты скажешь сейчас? Что я снова паникую и у меня нет фактов? Можешь посмотреть док источники

раскрыть ветку 1
+2
Есть шансы все исправить, не так все плохо, на мой взгляд. Не надо всех под одну гребёнку) Пускай придумают что нибудь
+2

У нас вообще молчат про 36 баллов. Узнала только из пикабу

+2

> Помните: заходите в поликлинику, хотите взять талончик к эндокринологу, например, а эндокринолог на учебе


причем тут учеба? А если он в отпуске, или на больничном? Просто с больничке должен быть не один эндокринолог, на три ставки. А четыре эндокринолога, на одной ставке с нормальным окладом.

+1
Это еще фигня. Есть специальности, по которым с этого года ввели аккредитацию (это такой хитрый экзамен). Например, нефрология - очень редкая специальность. Но для аккредитации минздрав ничего не подготовил. Ни тестов, ни кейсов, ни экзаменационных билетов. Ничего вобще. Эта хрень коснулась меня лично, так как в этом году я решил стать нефрологом. В настоящий момент я учусь, курс заканчивается в середине апреля и с этого момента я дипломированнй специалист. Но работать я не имею права, потому что аккредитацию я не прошел, и не пройду как минимум до июля, потому что раньше этого времени никто тестов не придумает. А с нынешней коронавирусной ситуацией вобще не факт, что минздрав этим вопросом заморочится. То есть с середины апреля дипломированный специалист, оплативший из своего кармана учебу сидит дома без работы и без зарплаты. А тем временем ходят слухи, что в стране не хватает врачей...
+1

О, насчёт локации, точно, для меня было шоком, что некоторые девушки на почти 2-х месячный курс по физиотерапии приехали с северов и живут в гостинице. Причём всё за свой счёт, и обучение и проживание. В Питере дело было.

раскрыть ветку 2
0
Ну по крайней мере на длительный цикл из провинции выехать проще, чем раз в месяц отпрашиваться на конференции
раскрыть ветку 1
+2

Для меня, как тепличного растения, в принципе было шоком узнать о таком, а я ещё ныла, что мне час до больницы добираться. И кстати, мне вернули 11 тысяч за учёбу.

+1
Не, за лишние 4 недели отпуска раз в 5 лет стоит побороться. Не буду я набирать ваши баллы. Лень мне.
+1
Я всегда радуюсь за врачей, у которых есть возможность проходить обучение по своей специальности не только в России, но и за рубежом. Как пример - подписана в инстаграмм на кистевого микрохирурга (не самая часто встречающаяся специальность), так он регулярно за границу ездит за знаниями.
-6

Проблема НМО во врачах, которым не хочется учиться. Те, кто хочет, проходят НМО курсы. Те, кто не хочет, найдут сотню причин, почему им помешали. Сейчас пройти обучение НМО вообще не проблема. На раннем этапе да, сложностей было много.

раскрыть ветку 3
+6

Проблема НМО в:

- до сих пор существующей дезорганизованности (сайтов два, а, нет, сайт один, но другой, поменяем интерфейс, но вам ничего не скажем)

- наполнении онлайн-циклов на отъебись - просто по абзацам перелит текст национальных рекомендаций - браво, я их так-то почитать не могу?

- выставлении абсолютно бестолковых тем 36-часовых учеб только ради того, чтобы охват был побольше (паллиативная помощь в гастроэнтерологии - для врачей терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, онкологов, организаторов здравоохранения  - и все это на кафедре педиатрии, они ж спецы по паллиативу, чтобы эту тему  рассказывать)

- несоответствии формы содержанию: прихожу на блок по избранным вопросам диагностики сахарного диабета - а лектор с трибуны "вы же понимаете, что мы не будем всю неделю этим заниматься", и мы неделю слушали все, кроме диабета

- палочном навязывании участия в системе

- охрененном платном компоненте: на одной и той же конференции просто зарегистрировался и послушал - на тебе единичку, зарегистрировался платно - на тебе портфель и три единички. И все, что интересное и нужное - сразу провалилось в платное, а если ты из тех, у кого денег нет, но вы держитесь - ну перечитывай в десятый раз национальные рекомендации, чо.


А так, да, врачи лентяи и дураки, а система хороооооошая.

раскрыть ветку 2
0

Когда я перестану при обучении встречать врачей с пустыми глазами, которым плевать на НМО, национальные рекомендации, больных и вообще всё, тогда соглашусь с вами целиком и полностью.

раскрыть ветку 1
-6
Извините, но сразу хрень написали. На 3 месяца никто на учебу не ездит. Месяц учёба - раз в 5 лет. 4 месяца это первичка так называемая, когда человек переучивается на другую специальность.
Общепринятого понятия эхокардиоскопии нет. Есть эхокардиография.
А так да. Идея облажалась на 100%.
раскрыть ветку 9
+6

Да, любую хорошую идею можно испортить. Идея что можешь изучать то что тебе полезно и нужно.

Нашёл хороший бюджетный цикл, но блин!!! Не отпускают, во время этого цикла работать некому

+7

Автор имел в виду, что для того и создана была система, чтоб врач мог понемногу учиться, а не длинными курсами "повышения квалификации". 

раскрыть ветку 1
+6
Должна быть альтернатива. Хочешь-иди на три весёлые буквы НМО, хочешь-езжай на курсы. И выбор должен быть за работником.
-2
Почему эхокардиоскопия не общепринятое понятие?
раскрыть ветку 5
0
Потому что эхокардиография по каким-то причинам в медицинском сообществе прижилось лучше с давних пор когда аппаратура позволяла делать только графию а не скопию. Даже доплерография а не допплероскопия говорят
раскрыть ветку 4
ещё комментарии
Похожие посты
2092

Инсульт у годовалого ребёнка. Поиск специалистов

Привет, Пикабу! Прошу обратной связи у сообщества, мне очень нужны прямые контакты специалистов - детского гематолога и невролога, специализирующегося на лечении инсультов и эпилепсии у детей или хотя бы профильная дискуссия. Мы с женой молодые родители, и этот пост не для того, чтобы вызвать жалость и сострадание, а отчаянная просьба о помощи советом от тех, кто попал в такую же ситуацию, как и мы, либо от специалистов, чьё призвание это лечение детей. У моего годовалого ребёнка 02.01.2020 случился артериальный ишемический инсульт, результатом стал левосторонний гемипарез, т. е. левая нога и рука не двигались вообще. Сразу после инсульта нас лечили в ОДКБ г. Владимира в неврологии, в последствии консультровали в ОДКБ г.Нижний Новгород, а сейчас мы только что вернулись с госпитализации из морозовской ДГКБ г. Москва, где были в отделении гематологии. Собственно, именно после того, как нас практически выпнули через 4 дня после госпитализации из морозовской, я и обращаюсь к общественности. Лечащий врач присутствовала в клинике всего 2  дня, а диагностика и лечение заключались в том, что у ребёнка взяли кровь на коагулограмму, общий анализ и мочу,  это все что они сделали. Выписали в пятницу 20.03 в 19:00 вечера, при этом у ребёнка в 17:30 была обильная рвота, но на это закрыли глаза.

Теперь к важному моменту: для профилактики возможных рецидивов нам, как основное лечение, прописали курс кардиомагнила 35мг, как антиагреганта, чтобы тромбоциты не слипались. При этом не взяли во внимание наше генетической исследование на полиморфизмы, которое ранее было проведено, где указано, что терапия аспириновой группой (препараты содержащие ацетилсалициловую кислоту) бесполезна. Кроме того принимать препараты с АСК детям запрещено, в связи с побочкой в виде синдрома Рея, приводящего к летальным последствиям.

У меня на руках коагулограммы за весь период, анализы на вирусы (цитамегаловирус, эпштейнбарр, герпес 1,2,6), фолатный цикл, анализы на редкие генетические заболевания, гомоцистеин. Все это оказалось не нужным в морозовской больнице, которая единственная в России, где есть детский центр лечения инсульта.

России лучше не болеть,  даже платно не всегда получается найти помощь. Особенно дело усложняется паникой вокруг коронавируса, к врачам не попасть, везде карантин. Спасибо за внимание, будьте здоровы!

245

Почему НМО - фигня? Мнение меня

Российский Минздрав решил внять старой поговорке "врач, который перестал учиться не врач". Придумали систему непрерывного медицинского образования, вместо старых добрых циклов по специальности раз в пять лет и экзамена теперь врачи должны каждый год посещать циклы, конференции.

Было глупо, но не разрешалось переносить баллы на другой год, сейчас вроде как отказались от этого.

А теперь почему фигня:

1. Все платно, часть курсов покрывает ОМС.

То есть есть шанс что платить придется самому.

2. Циклы могут быть разные, например про ВИЧ инфекцию. Да, полезно для общего развития врача, даже часть полезна для меня как нейрохирурга. Но весь прикол в том, что все циклы можно пройти такого плана.А что-то по специальности не проходить. Зато формально все хорошо.

https://www.roi.ru/56819/ петиция

580

Авторская мать его Стоматология

Авторская мать его Стоматология Стоматолог, Авторская работа, Медицина, Медицина в России, Провинция

Авторская кухня, авторская работа режиссёра, художника, фотографа, да блин архитектора в конце концов, но что с*ка авторского может происходить в стоматологии, мне даже представить страшно

1791

Ночной рейд по спящим медикам

Привет народ, наткнулась я в ВК на один пост о том, что в Москве стали отлавливать спящих медиков, вот собственно и он

В Москве участился "отлов" спящих медиков

Об участившихся проверках в столичных медучреждениях сообщила 16 ноября московский эндокринолог Ольга Демичева. Она рассказала, что “охотники” на спящих медработников приезжают внезапно на автомобилях “скорой”.

“Чтобы дежурства были ещё напряжённее, за вами будут следить ещё пристальнее. Элемент внезапности особенно важен. Участились ночные рейды “линейного контроля”. Проводятся очень жёстко. Проверяющие, не менее 8 человек, приезжают на машинах «скорой», блокируют доступ персонала больницы к телефонам на КПП и в ПДО, чтобы не предупредили коллег на этажах. Главная задача — “поймать спящих”… Шельмование медицинских работников продолжается и набирает обороты.
Интересно, какую цель преследуют инициаторы проверок — разогнать последних медсестёр и врачей из государственных медицинских учреждений?”

По увольнениям информация пока не подтверждается.
Ночной рейд по спящим медикам Проверка, Медицина, Медицина в России, Текст, Длиннопост, Негатив
Ночной рейд по спящим медикам Проверка, Медицина, Медицина в России, Текст, Длиннопост, Негатив

Сама работала сутками, а после суток еще и оставалась на целый рабочий день, работа в таком режиме подрывает здоровье и отбирает кучу сил. Казалось бы, когда в отделении тишина и спокойствие, почему бы не подремать, но нет, кто-то из вышестоящих нелюдей решил, что медики- не люди и права на отдых не имеют. Чего добиваются, не понятно, бюджетная медицина и так идёт под откос, зарплаты маленькие, условия дерьмовые, хочется спасать жизни, но с таким отношением, сил уже не хватает. Что лучше, хирург, который подремет ночью, пока затишье и будет делать экстренную операцию хоть немного отдохнувшим или хирург, который еле стоит на ногах и не имеет права сомкнуть глаза хоть на пару часиков или хотя бы часик. В общем, зла не хватает

(Доказательство факта ночных проверок https://www.tvc.ru/news/show/id/172894)

UPD: Информация о том, что проверка якобы нагрянула внезапно и носит глобальный характер, не соответствует действительности. Данные о соответственно выявленных массовых нарушениях, отсутствии сотрудников на местах, «потому что спят», также не является достоверной" (Департ.здрав.Мск.).

Показать полностью 2
168

Артроскопия

Доброго времени суток, уважаемые подписчики!

Сегодня хочу рассказать о модном ныне методе лечения и диагностике суставов, который именуется артроскопией.

Проблема весьма актуальна: пациентов много, желание получить менее объемное хирургической вмешательство есть почти у всех. Другое дело, что начитавшись статей в Интернете и насмотревшись многочисленных медицинских передач, народ требует артроскопического лечения (и очень часто его получает), когда сам смысл артроскопии теряется. Об этом чуть позже.

==

Итак, артроскопия (лат. articulatio - сустав + греч. σκοπέω - смотрю) - метод хирургического лечения и диагностики заболеваний и повреждений суставов при помощи артроскопа и артроскопического инструментария. Артроскоп - это разновидность эндоскопа, т.е. грубо говоря, это видеокамера, которая вводится в полость сустава. Хирург под визуальным контролем артроскопа через небольшие проколы вводит в сустав различные инструменты и выполняет необходимые манипуляции.

Артроскопия отличается от других видов эндоскопических операций прежде всего тем, что в отличие от той же лапароскопии, где используется газ, полость сустава заполняется жидкостью (физиологическим раствором), а также весьма ограниченной визуализацией и маленьким пространством для манипуляций, т.к. полость сустава весьма мала.

На картинке: слева схема артроскопического вмешательства, справа сама операция (в мониторе можно наблюдать мениск, поддетый металлическим крючком-щупом)

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Наиболее распространена и выполняется сегодня повсеместно артроскопия коленного и плечевого суставов. Проводятся артроскопия и других суставов, но не везде, да и не в таком объёме. Поэтому будем рассматривать коленный и плечевой сустав.

==

Коленный сустав. Основными проблемами с которыми приходят пациенты являются повреждение менисков и крестообразных связок. Также артроскопия проводится при других патологиях, решается всё индивидуально.

Вспомним, что же такое коленный сустав и из чего он состоит.

Коленный сустав - сложное анатомическое образование. Сустав образован тремя костями: бедренной костью, большеберцовой костью и надколенником (коленной чашечкой). Малоберцовая кость к коленному суставу не относится. Как и другие суставы - покрыт капсулой. Помимо известного всем сгибания и разгибания в норме в суставе возможны ротационные движения, т.е. голень вращается по своей оси относительно бедра. Почему-то данный факт часто не учитывается врачами-травматологами.

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

В суставе есть связки, обеспечивающие стабильность сустава при движении.  Крестообразные связки, их две: передняя и задняя. Нужны для стабилизации сустава в переднезаднем направлении. Боковые связки (коллатеральные), нужны для боковой стабильности сустава.

Внутренние связки: межменисковая связка, к ним же относятся и крестообразные связки.

Также имеются мениски - это стабилизаторы сустава. Они обеспечивают правильное соотношение бедренной и большеберцовой костей, иногда выступают в роли амортизатора. Представляют из себя хрящевые пластинки полукруглой формы. Мениска два: внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). А ещё у них есть рога и тело.

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия
Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Это так, в общих чертах. Иннервацию и васкуляризацию сустава, да и подробное анатомическое строение нас в данный момент не интересует.

==

Давайте остановимся на повреждениях. Сдуру, как говорится, можно много чего сломать. Мягкотканные образования не исключение. Занятие спортом, падения, ДТП - всё это может привести к травмам суставным структур. Схематично это выглядит так:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Через артроскоп хирург увидит примерно такую картину:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Так схематично выглядит повреждение крестообразной связки (слева). А эти лохмотья (справа) - то что увидит хирург, это остатки связки

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Что же будет чувствовать человек при повреждении этих образований? В первую очередь болевой синдром. Он у всех разный. У кого-то постоянный, у кого-то при определенных движениях. Кому-то посчастливилось испытать на себе так называемый "блок сустава", когда сустав замкнут в одном положении, сильно болит, а при попытке движений боль усиливается. Случается такая ерунда при ущемлении мениска. Грубо говоря: сустав работает как шарнир, часть отравного мениска попадает между подвижными частыми сустава и блокирует его. Ощущение так себе, я испытывал его лично.

Сустав при этом обычно увеличен в размерах, внутри сустава скапливается кровь - это называется гемартроз. Зачастую из-за скопления крови или синовиальной жидкости надколенник поднимается и можно наблюдать его, так называемое, баллотирование. У кого такое было - сразу поймут.

Повреждение крестообразных связок сопровождается более выраженным болевым синдромом и нестабильностью сустава, может наблюдаться вывих голени.

==

Люди! Если вы или ваши родственники/знакомые столкнулись с подобной ситуацией - не сходите с ума. Никакие ношпы/кеторолы/бальзамы скорая помощь не помогут. Не поленитесь, сходите к врачу.

Диагностика заключается в осмотре. После осмотра травматолог может рекомендовать дополнительное обследование (как правило МРТ). Сразу бежать и самостоятельно делать какие-то обследования не нужно.

==

Ну ладно. Травма произошла, повреждение имеется. Что дальше?

поврежденные мениски можно: резецировать полностью (удалить), резецировать частично, восстановить. На картинке сверху вниз: резекция поврежденного участка, шов мениска, резецированная часть мениска в руке благодарного пациента

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Что касается крестообразных связок. Проводится так называемая пластика. Методики есть разные, но суть у всех одна - восстановление стабильности в суставе. На картинке сверху - схематическое изображение; снизу - результат восстановления, красной стрелкой показана восстановленная связка:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Плечевой сустав.

Артроскопия плечевого сустава вошла в широкую практику относительно недавно. На мой взгляд, артроскопия плечевого сустава сложнее, чем коленного. Показаниями к операции являются: привычный вывих сустава, так называемые повреждения Банкарта, Хилл-Сакса, SLAP-синдром (синдром щелкающего плеча, повреждение вращательной манжеты плеча. Также сюда можно отнести и разрывы акромиально ключичного сочленения.

==

Анатомически плечевой сустав образован лопаткой (суставной впадиной) и головкой плечевой кости. Сустав шаровидный, обеспечивает многоосные движения. Как и  другие покрыт капсулой.

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Вот связки сустава. Задача их такая же - поддержание стабильности

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Это мышцы:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Вот схема и фотография из операционной:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Просто покажу всё схематично. Сверху разрыв акромиально-ключичного сочленения (вывих акромиального конца ключицы), показаны повреждения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. Внизу показан результат артроскопического лечения:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Повреждения Банкарта и SLAP. Сверху вниз: схема повреждений; МРТ-картина и место разрыва, в него заведен щуп; этапы операции, красными линиями обозначен шовный материал, черным место восстановленного повреждения:

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Это в общих чертах, думаю, понятно.

Симптомы при повреждении Банкарта: боль при движении, усиливается при заведении руки назад, становится невыносимой.

Симптомы при повреждении SLAP: боль при движении в передних отделах сустава, щелки и хруст, боль усиливается при попытке поднять руку.

Всё это должно насторожить пациента и привести его к врачу, а не мазать сустав водкой с мёдом в течение полугода, как это было на прошлой неделе у одного моего клиента.

==

Особенно хочу уделить внимание повреждению ротаторной манжеты плеча. Травма очень частая, не требует запредельных усилий и как результате пациенты годами лечат остеохондроз, естественно без эффекта.

Ротаторная (вращательная) манжета плеча - это группа мышц и их сухожилий: надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная мышцы.

Эта группа мышц выполняет колоссальную работы при движениях верхней конечности. Она участвует в отведении плеча, его внутренней и наружной ротации (вращении).

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Повреждение манжеты ведет к болевому синдрому и невозможности полноценно пользоваться конечностью. Мышцы и сухожилия, которые должны приводить в движения плечо просто не работают, они повреждены. Помимо болевого синдрома пациента беспокоит слабость конечности, при обширных повреждениях активное отведение невозможно, отмечается так называемый симптом "падающей руки". Заключается он в следующем: если пациенту отвести конечность на 90 градусов от тела и отпустить руку - удержать ее самостоятельно он не сможет.

Артроскопия Медицина, Медицина в России, Длиннопост, Артроскопия

Такая патология нуждается в лечении специалиста. При своевременном и адекватном лечении возможно восстановить функцию конечности.

==

На этом всё, если честно, устал писать.

==

Ах, да. О том, что артроскопия выполняется всем без разбора. Такой факт имеет место быть. Пациенты требуют.

Например, болит у бабули колено. А внуку её подруги провели артроскопию после травмы и он теперь бегает. Логика железна: и  мне поможет. И они идут. И требуют. И жалобы пишут. На большую операцию народ соглашается со скрипом, а тут "всего-то 2-3 прокола".

Ждать чудо после таких операций - смысла нет. Если сустав достаточно серьезно поврежден артрозом, если масса пациента 120-150 кг, если сустав болит больше года - в чём смысл???

Но, имеем, что имеем.

Читал в статье, что больше 50% всех артроскопий в США проводятся по настоянию пациентов, а не по рекомендации врача.

==

Берегите своё здоровье

Показать полностью 16
1985

Медицинский бунт

Доброго времени суток.

На фоне событий последних месяцев, читая различные посты о врачах, о медицине, читая комментарии на различных ресурсах, хочу внести свою лепту.

==

Во-первых меня удивляет реакция многих на тот факт, что врачи отдежурив смену, утром домой не идут. Хирурги выполняют плановые операции, терапевты занимаются своими больными и т. д. Может быть я чего-то не понимаю, но так было всегда (исключая всякие факультетские клиники и поликлиники).

Всегда после дежурства и кучи отчетов утром я шёл в операционную и оперировал плановых пациентов. Перед этим ночью, если обратившихся в приемное отделение не много, я обычно занимаюсь написанием медицинской документации т.е. историями болезни, ибо писать в другое время не особо получается, весь день в операционной + кто-то поступил + кто-то выписался + на обход сходить нужно.

Был период, когда я искренне радовался дежурству, особенно в недежурный день. Радовался тому, что можно будет привести свои истории в порядок, подольше поговорить с пациентами, ответить на их многочисленные вопросы.

==

Во-вторых: в Нижнем Тагиле по 10 дежурств. Да, не мало. Работал я как-то в одной больнице, совместно с супругой, она акушер-гинеколог. Так вот, у меня в месяц было 8-9 дежурств, у супруги 13-15. И, естественно, после дежурств никто домой не летел пулей, оставались работать в день.

Это выглядело совершенно нормально (для врачей поликлинике это непривычно, но стационарные доктора работают так). Наш сын день находился со мной, день с мамой. Иногда, очень редко, выпадало так, что мы были дома все. Спустя год, не найдя понимания со стороны руководства больницы, учитывая дикую усталость и отсутствие хоть какой-то семейной жизни  - мы уволились. При этом посыпалась куча проклятий. Ну да ладно, чёрт с ними...

==

В-третьих: заработная плата врача не большая, можно сказать маленькая, учитывая чем мы занимаемся и сколько мы работаем. Я понимаю, есть места где хорошо и нагрузка небольшая, но это крайне редко. Тут же наблюдается перекос: врачи в районах получают больше, при этом работы у них кратно меньше. Я работал в районе, я знаю о чём я говорю. Врачи  в поликлинике зачастую получают больше стационарных. Логика проста: первичное звено голое, врачей не хватает, нужно привлекать.

Как итог, у врачей непосредственно занимающихся лечением пациентов, а не перепихиванием его из кабинета в кабинет и выполнением всяких там диспансеризаций, оплата труда меньше всего.

Ну а что? Оперирующие хирурги и стационарные терапевты в поликлинику пойдут только на пенсию, иначе там повеситься можно. Так что ничего, и это стерпят.

В итоге работа почти на две ставки (есть такая интересная ерунда, как коэффициент совместительства, он во многих регионах 1,8, т.е. в среднем врачи работают на 1.8 ставки) составит в итоге среднюю по региону. По всеми любимой дорожной карте. Там подводных камней море. Оклад оперирующего врача без категории 10130 руб, с высшей категорией 12690. Эти цифры уже о многом говорят.

Частная медицина - не так всё просто, если ты не хозяин клиники. Например стоит прием врача 1000 рублей, хорошо, только врач получает за прием из этой тысячи рублей 200.

==

В-четвертых. Почему мы молчим? Много пишут вроде: как вы это терпите, это недопустимо и т.д.

А всё просто. Я имею опыт борьбы с начальством. Закончилось всё это моим бегством. Иначе не назовёшь. Начальство сделало всё, чтобы сделать условия невыносимыми. Законы при этом соблюдены. Профсоюз? Тьфу... Толку от профсоюза никакого нет. И самое главное - один в поле не воин. Организовать врачей на какой-то организованный протест крайне сложно. Причина проста - народ боится.

Вот на работе предлагал всем Альянс врачей. Нет, не хотят. Боятся остаться без работы: у кого ипотека, у кого кредит, кому детей поднимать надо. Да и за неоказание помощи могут привлечь.

Увольнение всего отделения не всегда помогает. Был у нас случай в одной из городских больниц, давно, лет 5-6 назад. Все врачи-урологи написали заявления на увольнение. И что? Подписали. Всё, нет отделения.

==

В-пятых. Все хотят сохранить своё здоровье. Вот, уважаемые пикабушники, вы хотите чтобы вас или ваших родственников оперировал выспавшийся сытый врач или после очередной смены или бегом прибежавший с частного приема?

Самое обидное, да именно обидное. Сварщик получает больше меня. Бульдозерист, крановщик, заправщик на АЗС... Да много кто.

6 лет обучения в институте, поступить сложно, конкурс. Дальше интернатура/ординатура. С начальных курсов первые ночи в больнице, подработка там же и т. д. Операции, ответственность, смерти, жалобы, суды.

Зачем? Оглянувшись на прошедшие годы, зачем? Я тысячу раз пожалел обо всём. Я обожаю свою работу, но её организация и оценка просто убивает меня.

Есть латинская пословица о врачах: aliis inserviendo consumor - светя другим, сгораю сам.

И я сгорел, за каких-то пять лет сгорел. Единственное что заставляет ходить на работу это пациенты. Мне всегда нравилось с ними работать. Но, думается это всё не надолго. На работе постоянно пытаются поставить в коленно-локтевую позу.

==

Прошу прощения за нытьё, просто порядком поднадоело.

Показать полностью
339

Профессий много, но...

Итак господа. Я нынешним летом стал свидетелем забавнейшего действа, а именно поступления абитуриентов в медицинский ВУЗ. Это надо отметить что-то с чем-то. Здоровые лбы выше и шире меня в плечах сиротливо жмутся к боевитым мамкам, которые рассказывают им что говорить и как себя вести. Девочки с отцами которые нервно бегают курить каждые N минут, толпы и неразбериха, да и ладно не в том суть. Итак в университете, приёмную компанию которого я застал в этом году, цена на обучение поднялась в 2 раза, со 100~ до 230  т.р. в год (учиться 6 лет). Да есть целевые и бюджетные места, есть ЕГЭ, но из 2 стобальников есть тот который стобальней. А очередь на договор тоже не слабая. Люди готовы выкладывать по 230 в год + еда, жильё, одежда что бы их чадо отучилось в университете получив образование в котором надо будет ещё 2 года учиться чтобы заниматься тем что тебе нравиться(ординатура). И тут не всё просто. Если есть интерес посмотрите списки поступающих в ординатуру, когда на 2 места 16 претендентов, а это ещё не такой плохой расклад. Так почему же так происходит? В поликлиниках некомплект и это в крупных городах, а что происходит в небольших городках, где приезд офтальмолога местный праздник, я даже боюсь представить. Есть мнение что слишком много профильных специалистов и надо больше терапевтов (девиз нашей медицины профилактика), но это очень плохо работает на практике. Есть мнение что слишком мало остаётся в профессии через 3 года после выпуска (и это тоже не далеко от истины). Кто-то говорит о низкой обеспеченности врача как возможностями в лечении, так и в материальном плане. Есть вопрос с уходом хороших специалистов и талантливой молодёжи в частные клиники и переезд за границу (некоторые вузы аккредитованы и диплом требует только сдачи языкового и проф. теста).  Моё же мнение не имеет никакого значения. Я пришел в медицину когда всё было иначе. Сейчас же я могу сказать родителям и детям, что эта дорога потребует от вас огромного материального напряжения, а на выходе может не дать ничего. Годы довольно напряженной учёбы и бессонных ночей,  поздний старт карьеры и борьба за рабочее место. Это ждёт вас в медицине сегодня.

571

Образование в медицинском. Почему у нас врачи плохие (возможно)

Устал об этом разговаривать с одногруппниками во время перерывов, поэтому я собрался с мыслями и решил написать этот текст.


Речь сейчас пойдёт об образовании в «Опорном ВУЗЕ» «ЛУЧШЕМ за Уралом» и многие другие титулы присвоенные непонятно кем.


Я учусь на 3 курсе лечебного факультета. Учеба нравится, уже определился с дальнейшей специальностью.

С очередным семестром появляются особые персонажи (преподы), которые берут на себя ответственность учить молодые умы врачеванию. Конкретно каждого описывать не буду, ведь у всех такие были, но пример приведу.

Преподаватель с неизвестным возрастом от (100 до 150) начинает трехчасовую пару, на которой рассказывает жизненные истории, свои достижения и достижения своих студентов. Вот только по изучаемому предмету не говорит ни слова. За это время можно многое выучить, но видимо не сегодня, ведь намного важнее знать как он в 80х с гордостью выпустил студентов, а ещё важнее нам знать какие эмоции были на лице, и как слезы чуть не проступили.

Я бы не жаловался, если бы это было первое занятие, но ведь это продолжается каждый раз.


Есть у меня ещё одна огромная претензия. Обучение на сегодняшний день стоит около 150 тысяч рублей в год. И с каждым годом дороже.

Я не знаю на что уходят эти деньги, ведь медицинскую литературу в библиотеке нам перестали выдавать. Теперь предложили пользоваться электронной библиотекой, которая живет вообще своей жизнью, ею нельзя пользоваться без интернета (а некоторые пары проходят в подвалах) , и не все книги есть в ней.

Сейчас выдают 2 учебника на всю группу (примерно 15 человек).


Почему государство не может дать книги студентам, обычные бумажные книги. Ведь мы потом будем лечить людей, а учить нам попросту не от куда.


А вот ещё ловите любимую фразу почти всех преподов «75 процентов у вас на самообучение» Но если ты вдруг начнёшь рассказывать информацию, которая написана не «нашими учеными» то отметки отлично тебе не видать, ведь мы учим учебник, а не дисциплину (это относится не ко всем кафедрам).


Компетенция некоторых преподавателей явно вызывает сомнение.


Становится грустно от такой ситуации. Надеюсь меня не отчислят

Не болейте...

3162

ВОЗ включила отказ от прививок в список глобальных угроз человечеству.

ВОЗ представила обновленный перечень глобальных угроз человечеству, в него впервые вошел отказ от прививок. По словам организации, эта тенденция угрожает обратить вспять процесс, достигнутый вакцинацией в борьбе с болезнями. Известно, что вакцинация до сих пор является одним из наиболее экономически эффективных способов предотвратить заболевание и на сегодняшний день спасает от смерти около 2-3 миллионов человек в год.

ВОЗ включила отказ от прививок в список глобальных угроз человечеству. Вакцина, Образование, Медицина, Антипрививочники, ВОЗ, Глобальные проблемы

Отмечается, что в мире на 30% увеличились случаи заболевания корью (в сравнении с каким годом - не уточняется). Причины такой ситуации - комплексные, не всегда виной именно не желание делать прививки. Но отказ - ключевой момент в распространении болезни. ВОЗ сообщает, что люди не делают прививки как правило по двум ключевым фактам, во-первых, из-за затрудненного доступа к вакцинам и медицине, а во-вторых, из-за малограмотности и склонности к недоверию официальной медицине, неуверенности в ее безопасности.


Всего в списке организации 10 угроз человечеству. Кроме отказа от прививок, там числятся загрязнение воздуха и изменение климата, неинфекционные болезни (например рак), пандемия гриппа, экологический кризис, резистентность к антибиотикам, Эбола и другие инфекции, слабая первичная медицинская помощь, лихорадка денге, ВИЧ.


Источник: Telegram-канал "Рубить сплеча"

50

До сих пор мечтаю стать врачом...

...Да вот только какой уж тут медицинский вуз в 30 лет, слышу я с завидной регулярностью от знакомых и незнакомых людей, когда они узнают, как и где я работаю. Грусть в их глазах, груз несбывшихся детских надежд в груди и разочарование. В себе, в родителях, что заставили стать экономистом, в химичке школьной, которая сказала «экзамен по химии будешь сдавать только через мой труп!», в этом мире.

Поднимите лапки те, кто понимает, о чем я? )) Кто уже цитирует доктора Хауса и бесится от Интернов? Кто, приходя на приём к нашим ающим участковым терапевтам и педиатрам, ооооочень хотел бы сам быть нормальным врачом? Кто собрал дома коллекцию из медицинских книг и только и ждёт, чтобы кто-то из членов семьи немножко заболел, чтобы виртуозно его вылечить? Кто там уже шикарно делает уколы по роликам из ютуба?

Люди, тут такое дело... но в 30 - не поздно. И в 35 не поздно. Горько только будет в 75 осознать, что вот теперь - поздно.

Внимание, пост заряжен на поступление, так что встретимся в 2019 году на первом курсе в медицинском.

Итак, чего вы боитесь?

1) будет тяжело поступить, я же школу закончила Х лет назад, не помню уже ничего. А я вам так скажу, если вы думаете, что среднестатистический школьник лучше вас знает химию/биологию, вы очень сильно ошибаетесь. Они тоже не знают эти предметы. Опустим мои пространные рассказы о том, как преподаются естественнонаучные предметы в школах... но это действительно так. С учеником, который пришёл сдавать ЕГЭ, я начинаю работать всегда с нуля. Так что здесь вы на равных.

2) будет тяжело учиться. Будет. Можно подумать, 18-ти летнему подростку сильно легче? Да ему даже сложнее, столько соблазнов, жизнь только началась. Надо и успеть по другим общагам побегать, и автостопом в Питер скататься, и тут ещё эта латынь. Вы же сможете спокойно сосредоточиться на учебе, которую так долго ждали. Сразу выберете себе кружок профильный, пару научных работ сделаете ещё в ВУЗе, практику пройдёте. Вы же уже по общагам набегались, правда?

А ещё, как препод медвуза скажу, что студентов «в возрасте» гораздо больше уважают и ценят преподаватели, и сами студенты. Так что будет вам почёт и хвала. Не подведите только.

3) Поздно же... куда мне. То есть, ещё 40 лет проработать на нелюбимой работе, отправить ни в чем неповинных детей в медицину, и жаловаться всем на жизнь - не поздно, а потратить 8 лет на мечту - поздно? Двойные стандарты, вам не кажется? Никогда не поздно сделать осознанный выбор. 4) А получится ли у меня? К сожалению, сейчас в медицинских вузах много учеников, которые так и не поняли, а надо ли оно им. Многих туда засунули родители: «иди на стоматолога, они денег много получают», «у нас в семье все врачи, в смысле ты в журналистику хочешь?» и прекрасное «мама так хотела, чтобы ты стал врачом, не расстраивай маму». Многие хотели как в сериале «Клиника» с первых дней вуза, а тут анатомичка, в которой воняет, и история России с физкультурой. Вот и разбиваются незрелые мечты о реальность.

Но вы-то взрослые люди. Вы столько лет к этому шли, неужели вас сможет остановить история России, когда впереди практика по хирургии и лекции по иммунологии? Это ваша истинная мечта, прошедшая с вами через диплом экономиста (да простят они меня, я не со зла 😊) и через родительское неверие. Давайте не будем о том, что в медицинских вузах у нас тоже творится кошмар, как и в других аспектах образования. Кто хочет - тот всегда научится. Найдёт учителей, курсы, лекции, конференции. И взрослый, осознанный человек это сделает гораздо с большей вероятностью. Поэтому именно из вас получатся самые лучшие врачи. Поэтому вас так ценим мы, преподаватели. Мы верим в вас и в вашу мечту.


Что вас ждёт?

1) Год подготовки к экзаменам. Нужно сдать химию, биологию и русский язык ЕГЭ для поступления в большинство медицинских вузов. Для поступления на факультет фундаментальной медицины МГУ придётся поработать больше, там нужна химия ДВИ (чуть выше уровнем, чем ЕГЭ) и 4 экзамена ЕГЭ: химия, биология, русский язык и профиль по математике. Реально ли это? Конечно. Ещё раз, вы знаете эти предметы не хуже, чем среднестатистический школьник. Всё равно репетитор всё начнёт с начала.

2) 5-6 лет собственно в медицинском вузе, в зависимости от специализации. Анатомия, микробиология, судебная медицина, пропедевтика внутренних болезней, моя любимая биохимия, хирургия, неврология, медицинская генетика и куча фармы, захватывающая психиатрия... ммм )). У вас уже мурашки, да? После этого - аккредитация и возможность уже работать, но только терапевтом или педиатром. Если хочется получить более узкую специальность, то добро пожаловать в ординатуру.

3) Поступление в ординатуру и обучение там (от года до 5 лет, в зависимости от выбранного профиля). Поступить сюда становится всё сложнее, бюджетных мест всё меньше и меньше, а конкурс - всё выше и выше. Однако, есть крутые баллы за стаж, красные дипломы и президентские стипендии.


Зачем всё это надо?! Пойду-ка я лучше дальше составлять бюджет на 2019 год, подумали многие из вас. А тех, кто в новой вкладке открыл очередную серию доктора Хауса, я очень жду на пятом курсе на клинической биохимии.

Обнимаю и верю в вас, как и верю в нашу медицину.

Показать полностью
Похожие посты закончились. Возможно, вас заинтересуют другие посты по тегам: