Короче, рак или как перестать насиловать журналистов⁠⁠

После очередного поста про новый метод лечения рака и очередных комментариев в стиле «Ааы очередное типа лекарство найдено, а прогресса как не было, так и нет!», я решил, что хватит это терпеть и пора пилить пост.

Есть ли этот самый прогресс (спойлер: да), почему он такой медленный и почему не стоит ждать панацею от рака - вот про это вот всё постарался рассказать в посте на примере комментариев с заблуждениями людей.

Короткая версия: прогресс есть.

Длинная версия.

Рак — это не одна какая-то конкретная болезнь, у которой одна конкретная хорошо известная причина. Рак — это группа болезней, у которых есть одна общая деталь: какая-то клетка сошла с ума и начала делиться без тормозов, а если она окажется достаточно долбанутой и в делении ей не помешать, то клетки опухоли поселятся в другом месте и начнут расти там, т.е. дадут метастазы. Это если говорить сильно в общем и не углубляться в терминологию, так что я в домике на случай споров о правильном определении.

А какая конкретно клетка, как и по какой причине сходит с ума — это и определяет вид рака, потому что долбануться может каждая клетка тела и каждая может сделать это по-своему.

Из этого следует важный вывод: рак не равен раку. Видов рака сотни и они отличаются друг от друга даже в пределах одного органа.

К примеру, щитовидка. Если меня спросят, какой рак я себе хочу, то я выберу паппилярный рак щитовидной железы. Эта няша (ну, если сравнивать с другими видами рака) рано обнаруживается, поздно дает метастазы и очень эффективно лечится. Шанс прожить 5 лет после диагноза больше 9000 98%, более того: люди, переболевшие этим видом рака и успешно вылечившиеся, обычно живут дольше, чем люди без такого опыта. Объясняется это тем, что у людей что-то щелкает в голове, они начинают лучше следить за здоровьем, регулярно ходить на обследования и т.д., а негативных последствий после терапии минимум. А вот люди, у которых нашли анапластический рак щитовидной железы, живут обычно несколько месяцев. И это все в пределах одного органа! Но клетки сходят с ума по-разному, и результат получается очень разным.

Эта картинка (на самом деле две, но мне лень клеить) здесь нужна просто для того, чтобы показать сколько разных неполадок могут привести к раку. Да схема токийского метро проще!

Поэтому первый вид комментариев, который мне не нравится:

«Если у меня обнаружат рак, то я лучше суициднусь»

Попридержи коней/веревку/лезвие/другой метод самоубийства, диванный фаталист! Может у тебя рак яичка без метастазов. Яичко отрежут, немного полечат и будешь жить себе долго и спокойно с одним силиконовым яйцом. А может у тебя какая-то лютая пиздецома в терминальной стадии, тогда да, жить долго и спокойно не получится.

Кстати о лечении. Второй вид комментариев, который мне не нравится.

Люди как умирали от рака, так и умирают. Воз и ныне там, ничего не меняется.

Первая часть еще норм, потому что люди умирали, умирают и будут умирать от рака, но вторая часть бесит. Для примера покажу успехи терапии лимфомы Ходжкина в ранних стадиях. В 1940 году никакой терапии не было, и за 5 лет умирали (практически) все. С развитием схем лечения (COPP/ABVD/BEACOPP — это разные схемы) выживаемость значительно повысилась.

Может быть это единичный случай? Не-а, другие позитивные сдвиги тоже есть. К примеру, иматиниб для лечения хронической миелоидной лейкемии

А это другой пример: время жизни при метастазированном раке легких. И это уже устаревшие данные, в последние пару лет стала активно применяться имунная терапия. Рак легких так и продолжает убивать очень много людей, но шаг за шагом ситуация улучшается.

Нет продвижения? Ну конечно же нет! Люди просто так, сами по себе, стали умирать реже. Если смешать все виды опухолей и все стадии в одну кучу и посчитать шансы выжить, то это будет скорее да, чем нет. На этой картинке график еле доходит до 50%, но я встречал информацию о 55% шансе выжить.

Красная линия на картинке ниже — это подсчитанная вероятность умереть от рака, если б наука не развивалась. Синяя линия — это реальные данные. Как видно, тенденция положительная.

Но понятное дело, что при разных видах рака успехи не одинаковы. Как я уже говорил, рак — это целая группа совершенно разных болезней. И если успехи лечения той же лимфомы Ходжкина очевидны, то в терапии опухоли поджелудочной железы успехов практически нет. Смогли увеличить однолетнюю выживаемость, но пятилетняя стоит на том же месте. И это очередное доказательство того, что нельзя рассматривать рак как какую-то конкретную болезнь, отличий просто море.

И кстати о красной линии в картинке выше. Вы заметили, что эта линия не просто прямая, а ближе к концу начинает тянуться вверх? И тут я перехожу к следующему комментарию:

Раков стало больше, раньше опухолей было меньше! Нас ими заражают! Планете конец!

И люди, пишущие подобные комментарии, одновременно правы и неправы. Правы они в том, что опухолей стало больше. Неправы они в панике, которую они из-за этого разводят, потому что это нормально. И сейчас объясню почему.

Для деления клетке нужен двойной набор генов: один для себя, один для дочерней клетки. Во время удваивания генома клетки случаются ошибки, большая часть которых исправляется на месте, ну или организм заставляет клетку суициднуться, если починить не получается. Но иногда получается так, что клетка с ошибкой все равно делится и ошибка остается. Несколько таких критичных ошибок, которые передадутся следующим поколениям и вуаля, раковая клетка готова. Хорошая новость: некритичных мутаций нужно значительно больше.

Из этого следует простой вывод: чем больше делений, тем выше вероятность, что какая-то клетка сойдет с ума. А делений тем больше, чем дольше живет человек. Отсюда вывод: рак — это болезнь в первую очередь пожилых людей. Они долго живут, их клетки чаще делились, у них накопилось больше мутаций и больше вероятность получить рак.

А люди в последнее время стали жить дольше. Стало больше стариков, которые долго живут — стало больше случаев рака. Это абсолютно нормальный процесс, и нет повода паниковать по этому поводу, потому что раком не стали чаще болеть, просто людей с большим шансом получить рак стало больше. Ну и более прокачанная диагностика сыграла свою роль. Тот же рак простаты стали чаще ставить, потому что появилась возможность лучше его обнаруживать.

А вообще, как говорится,

«У каждого будет свой рак, но не все до него доживут».

И «свой рак» — это буквальная формулировка. Ну, скорее всего нет, но я воспринимаю ее буквально. А все потому, что рак — это очень индивидуальная болезнь. Я писал, что разные виды рака сильно различаются по выживаемости в пределах одного органа, но и в пределах одного вида рака есть большие различия.

Суть в чем: раковые клетки сходят с ума по-разному и в разном объеме. Тут в игру вступают патологоанатомы. Большая часть людей думает, что они все время копаются в трупах, но на самом деле большая часть их работы — это колдование над разными срезами опухолей в микроскоп. Да-да, патологоанатомы работают с живыми людьми! Ну вернее с кусками живых людей, но тем не менее. Их задача заключается в поиске того самого гена, который сошел с ума и определении развития уровня мутации. И это играет большую роль в терапии.

К примеру, вот схема лечения рака легких в 2012 году. Она уже учитывает различные мутации и предполагает разную терапию в зависимости от стадии и того, что именно мутировано.

А это схема 2018 года:

Немного сложнее уже, да? А это имеет прямое влияние на шанс выжить, потому что позволяет подобрать более индивидуальную и, соответственно, более эффективную терапию. На примере все того же рака легкого:

Это срок жизни людей с раком легких в стадии IIIB/IV, для лечения которых использовалось две комбинации химиотерапии: цисплатин и гемцитабин/пеметрексед. Пеметрексед казался хорошим новым лекарством, потому что был эффективен и при этом вызывал значительно меньше побочек. А потом оказалось, что комбинация с ним отличается по эффективности в зависимости от гистологии рака. Если речь шла о раке из плоского эпителия, то он работал хуже старых комбинаций, а в остальных видах рака легкого он работал лучше старых комбинаций.

А это другой пример, а именно выживаемость пациентов с лейкемией в зависимости от мутации, которая привела к болезни:

И в этом и есть суть и будущее онкологической терапии: она становится все более индивидуальной, потому что человеки пытаются разобраться с причинами опухолей. Не просто дать человеку по сути яд, который будет убивать быстроделящиеся клетки (а это опухоли, ЖКТ, волосы и т.д., отсюда и побочки от химиотерапии), а работать более прицельно. Раньше опухоли того же легкого лечили одинаково в зависимости от расположения самой опухоли, сейчас же вычисляют профиль опухоли и подбирают максимально индивидуальную терапию.

И это всё невероятно трудоёмкий процесс. Проходят годы между каким-то открытием и выпуском лекарства на рынок, потому что нужно еще придумать, как применить это открытие на практике, изобрести соответствующий препарат и выпустить его на рынок. Это годы и миллионы, а то и миллиарды долларов. И про миллиарды это не шутка, здесь вообще указывается цифра в 2.5 млрд долларов

А теперь я перехожу к моему любимому: к изнасилованным журналистам, а точнее к новостям о новых лекарствах от рака.

Эта картинка шикарна, но здесь недостает третьего столбика с читателем. Потому что помимо журналистов, которые делают из мухи слона и кричат налево и направо о новом спасении от рака, есть еще читатели этих новостей с их ошибками интерпретации.

Читая слово «лекарство» некоторые почему-то представляют себе панацею, которая обязана избавить человечество от всех видов рака и вот прям на следующей неделе, а если этого не произошло, то «очередные ученые че-то там нашли, а люди как умирали, так и умирают!»

Правильно, люди и дальше будут умирать. Потому что пока что и речи не идет о том, чтобы изобрести какую-то таблетку, которая будет лечить вот это:

Речь идет о том, что ученые в каком-то эксперименте доказали, что у такого-то метода лечения есть потенциал увеличивать выживаемость таких-то пациентов с таким-то видом рака на столько-то там процентов/месяцев. Этому методу предстоят еще годы проверок, в том числе клинических, чтобы доказать свою эффективность. И даже если он все их пройдет, то это не будет панацеей, призванной лечить всех пациентов от всех опухолей. Вместо этого у препарата будет список показаний к применению, где он будет эффективен.

Вернусь к примеру с пеметрекседом, про который рассказывал выше: он мало того, что применяется при раке легкого (а не, скажем, при раке груди), так он еще и применяется только при конкретных опухолях легкого. Более эффективное и менее токсичное лекарство — это однозначно прогресс, но это не панацея, это просто очередной небольшой шаг вперед. Прогресс? Однозначно. Победа? И близко нет.

И это не говоря уже о том, что эффективнее старой доброй хирургии лекарств мало. Проблема заключается только в том, что не все опухоли операбельны из-за своего вида, расположения или поздней стадии. Еще одна проблема — это то, что даже одна единственная раковая клетка может теоретически разрастись до нового рака. Поэтому для лечения больных применяют хирургию, химиотерапию и облучение. Что конкретно, в каких объемах и в какой последовательности, зависит от вида рака, стадии и самого пациента. Рак — это болезнь индивидуальная.

Новости о каком-то новом лекарстве от рака не стоит воспринимать как новость о панацее, которая спасет человечество. Их стоит воспринимать максимум как очередной маленький шаг человечества к победе над раком. И шагов делается прилично, только нужно еще дофига и трошки. На картинке ниже перечислены лекарства для аденокарциномы легкого, черным обозначены лекарства, которые еще тестируются

Пока что никакой речи о победе не идет и счет идет лишь на повышение вероятности выжить, но это тем не менее прогресс.

Вероятности. Медицина — это наука, где практически не бывает вопросов, ответ на который будет 100% да или нет. Чаще всего речь идет лишь о вероятностях. Рак — не исключение. Откуда он берется? Абсолютно точного ответа на этот вопрос нет, но есть кое-что другое: факторы риска.

Нет, не эти факторы риска, а эти:

Курение, лишний вес, солнце, некоторые опасные виды работы, вирусы, алкоголь, еда с малым содержанием клетчатки, радиация и т.д. У каждого вида рака свои факторы риска, наличие которых не означает, что человек абсолютно вот точно заболеет чем-то; они означают, что человек может заболеть раком с большей вероятностью, а может и не заболеть, тут как повезет. Это можно сравнить с прогулкой по полю и по стройке: вероятность, что тебе сверху на голову свалится кирпич, различается, но нельзя точно сказать, что в поле со 100% вероятностью кирпич на голову не свалится (в поле могут быть подлые парапланеристы-бомбардировщики).

Возьмем банальный пример: курение.

Чем больше и дольше человек курит, тем больше его шанс получить болезнь легких, верхних дыхательных путей, мочевого пузыря и т.д. Но значит ли это, что курящий человек обязательно заболеет раком легких? Нет. А играющий в русскую рулетку человек обязательно умрет? Тоже нет. Только курящий человек своими же руками подкладывает патроны в барабан, а вот повезет ему или нет — это уже никто не знает.

И вот другой вид комментариев:

Дядя Петя курил, бухал, кололся и умер в 100 лет во время секса с Анджелиной Джоли, а Вася вел здоровый образ жизни и умер от пиздецомы в 40 лет!

Все просто: у Пети было 5 патронов в барабане, у Васи 1, но Пете повезло, а Васе нет. Такова жизнь. Только на одного удачливого Петю приходится 9 таких же, которые схватили рак/ХОБЛ/другую болячку, а на одного Васю приходится 9 таких же, которые умерли в пожилом возрасте и хорошем здравии. Но люди любят смотреть на исключения. Взять те же ремни безопасности, там тоже можно услышать рассказы о том, что "я не пристегиваюсь, потому что брат тети бабушки собаки троюродного коня не пристегнулся и поэтому выжил".Только в случае с ремнями безопасности большинству (большинству же?) очевидно, что единичный случай, когда кого-то спасло отсутствие ремня безопасности, — это не более, чем единичный случай, то в случае с курением и алкоголем все не так очевидно.

Медицина пока не в состоянии смотреть в завтрашний день, ученые и врачи могут только высказывать предложения с той или иной вероятностью, основываясь на исследованиях и собранной статистике. Практически нет черного и белого, зато есть 50 тысячи оттенков серого. Ну или тысячи оттенков розового, если речь идет о гистологии тканей

И я уже предвижу очевидный вопрос: а че делать с этой всей информацией?

Так все просто:

А если серьезно, то избегайте факторов риска, пользуйтесь программами раннего обнаружения рака и гуглите всякие генетические синдромы, если в семье уже есть рак, и смотрите, подходите ли вы под них.

С факторами риска сложно. Некоторые очевидны более чем полностью, вроде курения, тут уж каждый сам должен решать, хочет ли он сам себе быть злобным Буратиной или ему и так норм. А некоторые неочевидны более чем полностью, вроде того, что аспирин повышает шанс заболеть раком поджелудочной железы, но снижает риск рака прямой кишки. В любом случае бросайте курить, а остальное как-то приложится.

С программами раннего обнаружения рака еще труднее. Я учусь в Германии, поэтому не знаю, какие программы есть в странах СНГ и как они работают. Сорян :D.

Кастую призыв разбирающегося человека, что нужно делать для ранней диагностики рака в СНГ?

Генетические синдромы — это то, что нужно гуглить, если в семье кто-то из молодых родственников (лет до 50 для многих видов рака — это молодой) или в семье несколько человек болели раком. Там можно будет найти критерии для конкретных синдромов, чтобы понимать, пора ли проверяться или все норм. Дело в том, что опухоли могут появляться как сами по себе случайно, так и из-за генетической предрасположенности в рамках генетических синдромов. Их много, про них умные люди книжки пишут, поэтому здесь я только упомяну, что они есть и обратите на них внимание, если вас это может касаться.

Также существуют онкомаркеры и многие представляют их как идеальный метод для диагностики рака: сдал кровь, а тут оп и сказали тебе, есть у тебя рак и где. К сожалению, это работает не так. Онкомаркеры не годятся для диагностики рака: они могут быть повышены у людей без рака и одновременно они могут быть в норме у людей с раком. Единственный качественный онкомаркер - это ПСА для рака простаты и то, его применение для диагностики - это очень спорный вопрос из-за многих подводных камней.

Так для чего они нужны тогда? Для наблюдения за состоянием больного и для обнаружения рецидивов. Т.е. человека с уже диагностированным раком постоянно берут кровь на анализы и смотрят за динамикой изменения показателей. Только тогда по динамике можно более-менее достоверно отследить, как развивается ситуация, в остальном информация от онкомаркеров слишком недостоверная, чтобы просто так при добром здравии сдавать их, чтобы провериться на рак.

Такие дела.

Отдельное спасибо Маше и @Deathblack за вычитку и корректуру.

Отсюда