Как диагностировать орфанный онкологический синдром, если есть только догадки⁠⁠

На примере болезни Гиппеля-Линдау Клинические "красные флаги" (симптомы и находки)
Врач или сам человек начинает "складывать пазл" из различных симптомов. Наличие нескольких раков это то, что должно насторожить в первую очередь.
Моя первая "находка" на глазном дне была в 1994 году. И только в 2018, уже при наличии трёх образований (голова, глаз, поджелудочная) и поликистоза, было высказано предположение о генетической природе заболевания и его системности. В 2022 диагноз установлен инструментально и только в 2025 подтверждён генетически.
Ключевые моменты, которые должны насторожить вас:
1. Наличие нескольких опухолей в разных органах, особенно характерных для VHL или других онкологических синдромов и генетических мутаций. Я буду приводить примеры для болезни Гиппеля-Линдау:
Гемангиобластомы центральной нервной системы, раньше их называли ангиоретикуломами. Это самая частая опухоль при VHL. Если при МРТ головного или спинного мозга находят не одну, а несколько таких опухолей — это мощнейший сигнал для проверки на VHL. Но достаточно и одной. Как вариант мутации возможно наличие астроцитомы (более злокачественное развитие событий). "Любимое" место — задняя черепная ямка.
Феохромоцитома: Опухоль надпочечников, вызывающая скачки давления, панические атаки, потливость, головные боли. Особенно подозрительно: множественные феохромоцитомы (в обоих надпочечниках), феохромоцитома в нетипичном месте (вне надпочечников, также называемая параганглиомой), феохромоцитома в молодом возрасте.
Рак почки (светлоклеточный почечно-клеточный рак): особенно если опухоль множественная или поражает обе почки одновременно. Первично-множественные раки — частое явление при VHL. Раньше довольно часто этим пациентам ставили гипернефрому, удаляли почку, хотя важна именно органосохраняющую операция.
Опухоли поджелудочной железы: серозные цистаденомы (обычно доброкачественные, но множественные), можно забить и забыть. Нейроэндокринные опухоли (могут быть злокачественными, но при VHL риск сведён к минимуму). Это также отдельная тема для разговора — данное заболевание само по себе орфанное и требует отдельного наблюдения.
Опухоли сетчатки (гемангиобластомы). Ошибочно могут выставить диагноз гамартома или гемангиома. Вызывают нарушения зрения. Обнаруживаются при осмотре офтальмолога.
Наличие даже одной такой опухоли в молодом возрасте — повод задуматься о VHL. Иногда произрастают из диска зрительного нерва. Но даже такие случаи сейчас успешно оперируют в СПб в филиале МНТК им. Фёдорова.
Опухоли эндолимфатического мешка (внутреннего уха). Могут вызывать потерю слуха, шум в ушах, головокружение. Редкий вариант развития событий.
А также папиллярная цистаденома широкой связки матки и придатка яичка.
2. "Нетипичное" течение распространенных болезней:
Диагностика одной из вышеуказанных опухолей в очень молодом возрасте (10-30 лет), когда эти болезни в целом нетипичны.
Появление новой опухоли после того, как была успешно вылечена первая (например, после удаления гемангиобластомы мозжечка через несколько лет обнаруживается феохромоцитома или рак почки).
Профилактическое обследование (скрининг) у членов семьи
Это второй, более "прямой" путь. Если у кого-то в семье уже подтвержден генетический диагноз VHL (вот как у меня), то все его кровные родственники (дети, братья, сестры) должны пройти генетическое тестирование (чаще секвенирование по Сенгеру). Подозрение возникает здесь не из-за симптомов, а из-за высокого риска. Если у родственника находят ту же мутацию гена VHL, ему ставят диагноз VHL до появления каких-либо симптомов и начинают регулярное наблюдение. Так как самое важное — своевременная диагностика.
Алгоритм действий при подозрении (если диагноза нет)
1. Консультация врача-генетика или узкого специалиста: Если у вас или вашего врача есть подозрения, основанные на симптомах или семейной истории, лучший шаг — обратиться к врачу-генетику. Также можно начать с профильного специалиста в зависимости от симптомов: невролога/нейрохирурга (при проблемах с ЦНС), офтальмолога (зрение), эндокринолога (надпочечники), уролога (почки).
2. Тщательное обследование: МРТ головного и спинного мозга с контрастом, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости (почки, поджелудочная железа, надпочечники), осмотр глазного дна офтальмологом, анализы крови на гормоны (катехоламины для исключения феохромоцитомы), аудиометрия.
3. Генетический тест: это золотой стандарт диагностики. Анализ крови на мутацию в гене VHL. Если мутация найдена — диагноз подтвержден. Отрицательный тест при наличии характерных опухолей тоже очень важен, но требует особой интерпретации врачом. Позднее расскажу, где и как это лучше делать. Еще и бесплатно.
Крайне важно помнить...
VHL — болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования. Это значит, что если один из родителей болен, риск передачи мутации ребенку составляет 50%.
Ранняя диагностика спасает жизнь. При выявлении болезни до появления симптомов можно регулярно мониторить состояние органов и удалять опухоли на ранней, безопасной стадии, предотвращая тяжелые осложнения (слепоту, повреждение мозга, метастазы рака почки).
Подозрение на болезнь Гиппеля-Линдау возникает при сочетании опухолей, характерных для этого синдрома, особенно в молодом возрасте, или при отягощенном семейном анамнезе. Если у вас есть такие подозрения — не откладывайте визит к специалисту для углубленного обследования. А также пытайтесь доказать узким специалистам, что пора бы связать ваши опухолевые проявления друг с другом. Проблема остается в том, что наши спецы, как райские птицы — вместе "не поют".