296

Истории РСЦ

РСЦ, или региональный сосудистый центр - это головное медицинское учреждение региона по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Работаю в БИТе неврологического отделения для больных с ОНМК, то есть с инсультами. По образованию - невролог. Хотел бы поведать реальные истории болезни.
Несколько отступлений для незнающих. САК - субарахноидальное кровоизлияние - один из подтипов геморрагического инсульта, когда кровь растекается по поверхности головного мозга, в отличие от внутримозговой гематомы, когда кровь скапливается внутри вещества мозга. Естественно, я немного упрощаю, чтобы было понятно.
Согласно стандартам оказания помощи, если от момента начала САК прошло менее суток, больного из любого медучреждения региона должны транспортировать в РСЦ для проведения ангиографии и определения дальнейшей тактики лечения.
САК проявляется внезапным резким началом, головной болью (часто больные говорят, что "как будто по голове ударили"), тошнотой, рвотой, иногда нарушением сознания вплоть до комы.
Так вот, в пятницу поступает женщина, 45 лет, с направительным диагнозом: САК. Анамнез: работает воспитателем в детском саду. В четверг пришла с работы, пожаловалась на недомогание, головную боль, решила прилечь. Через 1 ч муж услышал резкий крик. Забежал в комнату, увидел, что жена кричит, но не реагирует на его оклики, вызвал " скорую помощь". Больная госпитализирована в ПСО - первичное сосудистое отделение. Проведена РКТ (рентгеновская компьютерная томография), признаков ишемии и кровоизлияний не выявлено. Иногда на РКТ не видно САК. Это обусловлено либо небольшим объёмом излившейся крови, либо низким разрешением аппарата РКТ. В таком случае делают люмбальную пункцию - берут анализ ликвора. Если в анализе много эритроцитов, значит САК. В норме эритроцитов быть вообще не должно. Так вот, пациентке выполнили люмбальную пункцию, получили кровавый ликвор, поставили диагноз САК. Ночь пациентка провела в БИТе ПСО, на утро договорились перевести в РСЦ.
В РСЦ так же сделали РКТ: следов САК не обнаружено. Решили пропунктировать повторно. Опять же получили ликвор с кровью. Но в связи с тяжестью состояния ангиографию не проводили. Лечение консервативное.
В субботу в 8.00 принимаю дежурство. Мне рассказывают всю эту историю. Сдавший дежурство врач уходит домой. Я осматриваю пациентку: уровень сознания сопор, периодически - выраженное психомоторное возбуждение, менингеальный синдром - ригидность затылочных мышц 6 см, симптом Кернига 90° с 2-х сторон. В принципе, в клинику САК укладывается. Кроме уровня сознания. Либо сопор, либо психомоторное возбуждение. А чтобы чередовалось - сомнительно что-то.
Смотрю анализы. В анализе ликвора от четверга из ПСО лейкоциты 10-12. В норме, максимум 2-4. В нашем анализе от пятницы 20-30. Преобладают нейтрофилы. Это можно объяснить субарахноидальным кровоизлиянием, ведь изливается кровь, которая содержит не только эритроциты, но и лейкоциты. Но сомнения опять грызут.
Решаю узнать, а какая температура у больной. И тут выясняется - вчера была 37,6, а сегодня с утра 38,6. Решаю перепунктировать. Медсестры начинают ныть: "Ну, зачем, ведь вчера пунктировали?". Понятное дело, не хотят за пробирками стерильными бежать, документацию оформлять, ассистировать.
Пациентку держали всем миром, пришлось седировать. Получил сероватый ликвор. В анализе: уже 500 лейкоцитов.
В общем, гнойный менингит я ей поставил. Коррекция лечения: антибиотики и массивная инфузионная терапия - более 3 литров.
Дополнительно провели РКТ головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления очагов инфекции (сразу скажу - ничего не выявили), консультация инфекциониста (дополнительные трудности вызвать его из другого учреждения), консилиум.
Также из дома вызывали врача-лаборанта, чтобы сделать микроскопию ликвора с целью определения возбудителя. Ведь всегда есть вероятность менингококкового менингита. А это уже опасность вспышки эпидемии (а мы помним, что пациентка работает в детском саду), причём с высоким процентом летального исхода! Выявили пневмококк, а это значит, что больная не опасна для окружающих.
Уже в 16 часов больная была переведена в нейрореанимацию. При переводе температура снизилась, больная стала адекватной, стала реагировать и контактировать.
В итоге, все нормально, больная выздоровела.
Возникает вопрос, а откуда же кровь в ликворе? А ответ прост - путевая кровь. При прохождении иглы можно повредить небольшой сосуд, а иногда и даже попасть в сосуд. Вот и получили кровь. Как говорится, что хотели найти, то и нашли.
В общем, не нужно узко мыслить (раз привезли инсульт, лечи инсульт), нужно помнить и о других заболеваниях.
Будут вопросы - пишите!

Дубликаты не найдены

+24
Как будто серию доктора Хауса посмотрел)
раскрыть ветку 2
+7
вот тоже так подумал, там постоянно люмбальную пункцию делали - чистая значит ок, кровь - значит хз. Надо проводить дифф. диагноз около доски с чёрным маркером.
+4

причем что-то из первого сезона)))

+20
Спасибо вам ВРАЧ.За неравнодушие.Сейчас очень много встречается и другого отношения,увы(
+7
Было бы больше таких специалистов как Вы, сколько бы людей живо было бы. По сути человеку повезёт если попадёт к грамотному специалисту.
+4

В путевой крови свежие эритроциты а в САКе выщелоченые. Или кдл ваш не  дифференцирует эритроцитов в ликворе?

раскрыть ветку 6
+3
Выщелоченые эритроциты в ликворе? Обычно это в моче. Может, вы имели ввиду ксантохромию? Нам обычно пишут измененные или неизмененные эритроциты. Опять же необходимо время, чтобы эритроциты разрушились, а продукты гемоглобина окрасили ликвор. И если мы говорим о желтой ксантохромии, то это 2-4 дня. Да и не определяют в нашей лаборатории ксантохромию (рощовая, оранжевая или желтая).
раскрыть ветку 5
0

Нет не выщелочные. Запарился на работе. Измененные эритроциты. Наша кдл определяет измененные эритроциты. И почти всегда по их результатам можно сказать путевая кровь или гемораж.

раскрыть ветку 2
0

Так в препарате видно, свежие эритроциты или уже начавшие разрушаться. Если только свежие - путевая кровь, т.к. вряд ли при внезапном ВЖК сразу бросятся брать ликвор.

раскрыть ветку 1
+3
Круто, прямо доктор Хаус. Автор, пиши ещё
+2
М-да, у меня мама от геморрагического инсульта умерла.
+1
Сама из РСЦ ОИМ, могу сказать, что это вообще спецназ 💪
+1

Ещё раз для не медиков: у неё не было инсульта в принципе? Был менингит?

раскрыть ветку 6
+1
Инсульта не было в принципе. Был именно менингит.
раскрыть ветку 5
0
А как же так получилось, что и сами не поняли, что кровь путевая? она ведь просто напросто свернется в пробирке)) а уж если ее все-таки стали анализировать лаборанты, то тем более? Они вам и должны были сказать, что все эритроциты свежие.
раскрыть ветку 4
+1
У меня тоже есть история о страшном кровоизлиянии с потерей всей правой лобной долей, но на всеобщее я писать не буду. врачу за неравнодушие спасибо
+1
Ну как бэ простейшие тесты же есть для дифференциации путёвки от сак,
0

А можно я не по теме спрошу? Почему так часто назначают капельницу с глюкозой или физраствором. Например, положили мужа в больницу с пневмонией. Он в сознании, все нормально, есть-пить может. А ему сразу 2 капельницы. Не проще дать попить сладкой воды пол-литра? И всем в палате каждый день ставили эту глюкозу и физраствор.

0

@Merlin777, скажите, а как-то с вами лично можно пообщаться? Нужна помощь, а никак толкового невролога найти не могу.

0

Скажите, пожалуйста, где находится ваш РСЦ? И можно ли попасть в ваш центр из другого региона? Я бы очень хотела проконсультироваться по лечению АВМ + пары диагнозов.

раскрыть ветку 1
0

Скажу прямо, наш РСЦ далеко не самый крупный. И все АВМ, выявленные в нашем центре, как правило, направляются по квотам в Москву - в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Поэтому имеет смысл проконсультироваться там.

0

У моей супруги 10.05.2018 произошел геморрагический инсульт, не могли определить причину, то ли аневризма, то ли опухоль. Меня гоняли с снимком кт в другую больницу со снимком на цифровом носителе, но там тоже не определились, так до сих пор и не сказали. Выявит ли повторное обследование, плановое через полгода причину инсульта?

раскрыть ветку 4
0

Сложно сказать по такому скудному описанию истории болезни и без снимков. Вам делали только РКТ головного мозга или РК-ангиографию сосудов головного мозга? С контрастом или без? Так же может помочь МРТ головного мозга с контрастом + МР-ангиография с контрастом. Кроме того, для выявления аневризм или АВМ (артерио-венозных мальформаций) используют "классичечскую" ангиографию по Сельдингеру.

В любом случае, если есть аневризма, АВМ или опухоль, они никуда не делись, и обследование в любом случае необходимо!

раскрыть ветку 3
+1

https://yadi.sk/d/_ASWz-WZ3Zk666, https://yadi.sk/d/gI3JTjrz3Zk5dr, https://yadi.sk/d/k6fZO5Hq3Zk5eG, здесь снимки КТ и выписка из стационара. Файлы снимков читаются на посредством просмотрщика CDViewerApp только на XP, ввиду старой версии программы.

0

сегодня уже не смогу, предоставлю завтра извините.

0

Из того что вы написали понятно только РКТ и то если Р лишняя, делали компьютерную томограмму, снимки есть на диске, отдали на память. МРТ через полгода только, после выписки. Про опухоль сказали, что если бы это была она, то лучше бы супруге не стало. Снимки эти возил в другую больницу где есть нейрохирургия, там врачи определенного ничего не сказали. Сейчас уже поздно и предоставить то что нам выдали на руки не могу. Завтра постараюсь скинуть наши документарные отметки и цифру с "диска".

0
Крассавчик
0

как я понимаю описанные события происходили в крупном городе?

раскрыть ветку 1
0
Областной центр. Но небольшой. Около полумиллиона жителей.
0

Интересный случай. Спасибо, что поделились!

0
Побольше бы таких врачей как вы, желающих докопаться до истины, а не просто посещающих работу
0
Вы молодец, а вот мне не повезло
раскрыть ветку 4
+1
А в чем не повезло?
раскрыть ветку 3
-1
С врачами, не буду вдаваться в подробности
раскрыть ветку 2
Похожие посты
Возможно, вас заинтересуют другие посты по тегам: