407

Доказательная медицина. Диета при беременности

Осторожно, очень длиннопост


Я врач-терапевт. До ковида очень много было вызовов или приёмов беременных с ОРВИ и между делом они спрашивали можно ли есть тот или иной продукт.


При дальнейшем общении на эту тему выяснялось, что 100% беременных немного неправильно себе представляли ограничения, которые накладываются на них.

Давайте разбираться, что доказано, что нельзя, а что миф. Естественно, речь пойдёт о "обычных продуктах питания", которые можно найти на полках какой-нибудь пятёрочки + о фермерских продуктах (а не о корейском жень-шене, запрещённых в РФ пищевых добавках, БАДах, лекарствах)


1.Часть молочки:

а)Все продукты из НЕпастеризованного молока (кроме самых твёрдых сыров)

б)Сыр с плесенью

в)Вообще недостаточно свежий молочный продукт (об этом будет чуть подробнее в самом низу поста)


Почему? Есть такая бактерия - листерия. Сравнительно безопасна для взрослых людей, но крайне опасна при беременности. Листериоз при беременности может вызвать выкидыш, либо латентный листериоз может вызвать заражение ребёнка при родах и вызвать у него менингит или очень специфичную штуку - granulomatosis infantiseptica.


Почему молочка? Многие бактерии любят молоко. Листерия - не исключение. Листерия чувствует себя замечательно в холодильнике. Важно сказать, что такие вещи как йогурт, кефир - можно. Особенно промышленного производства. Лактобактерии, которые в них кладут не дают размножиться другим бактериям + контроль стерильности там сумасшедший. Но никто вам не сможет сказать, безопасна ли простокваша неизвестного производителя, мацони из Тбилиси и кумыс из Калмыкии


2.Кофе.

Кофе повышает риск выкидыша. Чем больше кофе - тем больше риск. Более 200 мг кофеина в день повышают риск в два с половиной раза.



3.а) Плохо прожаренное мясо

б) С осторожностью относиться к любому вяленому мясу

в) Абсолютно нельязя есть дичь


Плохо прожаренное мясо может быть источником токсоплазмоза (я напишу о нём с точки зрения биологии в след. посте). Хотя, основной источник токсоплазмоза - не мясо, а коты. Тем не менее, осторожность никогда не бывает излишней.


Что касается дичи и (в некоторой степени вяленого мяса) - избегать её - это хорошая идея и в обычной жизни, так как она может принести нам очень плохо поддающихся лечению паразитов - трихинеллу спиралис



4.Некоторые виды рыбы.

а)В частности не более 300 граммов тунца в неделю

б)не более 300 граммов жирной океанической рыбы в неделю


Здесь сложнее. Это не обязательно "доказано", что это вредит. Разная рыба из разных мест содержит разное количество ртути и других загрязнений. Поскольку в РФ количество ртути в рыбе не печатается на этикетках - будет разумным придерживаться правила не более 300г в неделю - и вы точно не превышаете норму ни по ртути ни по другим загрязнителям.



Давайте теперь к более спорным моментам


5.Алкоголь.

Применение алкоголя при беременности/зачатии повышает риск внутриутробных дефектов и так называемого фетального алкогольного синдрома (ФАС -лёгкая степень умственной отсталости + характерная внешность).

Это на 100% правда при запоях и очень большого количества алкоголя. Что касается умеренного количества и среднего количества, но не запойного характера: до сих пор нет исследований, которые бы однозначно подтвердили или опровергли бы эту связь (можете кидать в меня тапками с обеих сторон, но я видел достаточно исследований).



Теперь совсем неправда. Вводим в поисковике "беременность диета" и открываем первый попавшийся сайт.



Сайт: "Беременным категорически запрещено употреблять сырые яйца: очень высок риск заразиться сальмонеллезом."

Правда: риск заразиться сальмонеллёзом при поедании яиц есть, но он ничем не отличим от такового не при беременности. Сальмонеллёз не несёт риска для плода. Только для самой беременной. Так что если вас не пугал сальмонеллёз раньше - нет причин его бояться сейчас.


Сайт:"Также запрещается во время беременности есть мясо акулы, рыбы-меч, тунца и марлина в любом виде, так как они содержат много ртути."

Правда: Про тунец написал вверху. 300 грамм в неделю. Что такое марлин не знаю, как и то, что едят рыбу-меч. Думаю, это не относится к "обычной" еде


Сайт:"Употребление сырой рыбы и морепродуктов во время беременности сопряжено с высоким риском пищевого отравления, поэтому будущим мамам, которые заботятся и о себе, и о здоровье своего малыша, надо забыть об устрицах и суши."

Правда: Риск пищевого отравления такой же как и не при беременности и особого вреда для плода не представляет. Что касается устриц - опять не комментирую - не обычная еда


Сайт:"Как известно, грибы – активные поглотители вредных веществ из атмосферы, в том числе радиации, к тому же это довольно тяжелая еда, которая долго и плохо переваривается. Поэтому грибы также должны быть исключены из рациона будущей мамы."

Правда: это такой бред, что даже не знаю с какой стороны подойти. Есть люди которые работают на производстве грибов? Может кто запилит пост?


Сайт:"Если беременная женщина страдает каким-либо видом аллергии, в период ожидания ребенка ей лучше отказаться от шоколада, цитрусовых и экзотических фруктов, клубники, орехов, меда и любых других продуктов, способных вызвать у нее аллергические реакции."

Правда: Есть аллергические реакции. Крапивница (кожа волдырями), анафилактическая реакция, атопический дерматит, serum sickness, реакция Артюса, ГЗТ. А есть то, что люди по бытовому называют аллергией. (-Ивановна, сотри как у меня сып пошла. - Та, эт Никитишна у тебя на цитрусовые).

И клинически говоря, это никакая не аллергия. Даже у людей с установленным атопическим дерматитом, избегание потенциальных антигенов не показало никакой разницы ни при беременности ни при кормлении (недавно видел такое исследование)


Сайт: "Жареные и острые блюда, копчености, пряности. Сахоросодержащие продукты: шоколад, газированные напитки, карамель, жевательные конфеты, мед."

Правда: Слишком много наименований и кое-что не совсем так ("я бы убрал жареные и острые блюда, копчености" и добавил бы жареное во фритюре, пересоленное). Если объединить в общую идею - да. Беременным нужно вести более здоровый образ жизни в плане фитнеса и питания. Однако, если один человек толстеет на гречке, а другой - подтянутый, при том, что питается крылышками КФС - второй человек ведёт более здоровый образ жизни. Вес - намного более объективный показатель, чем все эти слова.

Уж извините, что много написал, но решил не разбивать на 2 поста.

Дубликаты не найдены

Вы смотрите срез комментариев. Показать все
+31

"Давайте разбираться, что доказано, что нельзя, а что миф.

...
1.Часть молочки:

...

Почему?"


Извините, очень тяжело читать.

Так эти продукты можно есть при беременности или нельзя?

Как-то однозначно указывайте, что нельзя, а то по контексту непонятно.

раскрыть ветку 2
+5
По контексту как раз таки и стало понятно, что нельзя. А в тексте не хватает пары слов, это да.
0

Пункты 1- 5 нельзя.

Вы смотрите срез комментариев. Чтобы написать комментарий, перейдите к общему списку
Похожие посты
166

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог

Случаются такие разговоры, которые за один раз не осилишь. Например, наше обсуждение ВСД (вегетососудистой дистонии) и диагнозов, скрывающихся под этой маской, которое мы начали несколько постов назад.


Сегодня, в моём блоге мы закончим разбирать ряд диагнозов, о которых забывают подумать, записывая в карту три волшебных буквы несуществующей болезни.

Читать показано: после предыдущей части , перед предыдущей частью или отдельно от всего!

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Любознательные и неутомимые 2502 подписчика - продолжим разбираться в тайнах болезней-обманщиков!


1. И снова мигрень…

Приступ мигрени обычно проявляется сильной пульсирующей головной болью, тошнотой и рвотой, слабостью и невозможностью повседневной деятельности. Состояние ухудшает яркий свет, громкие звуки, резкие запахи.


У части пациентов до начала самой головной боли появляется аура – субъективные предвестники, чаще зрительные (мушки, молнии, цветовые пятна), которые обычно повторяются в неизменном виде из эпизода в эпизод.


Приступ длится от нескольких часов до 2-3 суток.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

К сожалению, мигрень не всегда вовремя диагностируется и часто некоторое время для симптомов находятся другие объяснения.

Фактором, увеличивающим частоту ошибки, является детский возраст пациента ( о мигрени детей и подростков думают реже).


Получив вместо диагноза «мигрень» диагноз «ВСД», вы гарантированно лишаетесь эффективного (и специфического) лечения.

Про мигрень, триггеры, симптомы и лечение можно почитать отдельный пост.

2. Гипогликемия


Гипогликемией называется понижение уровня сахара в крови пациента.

Легкая степень гипогликемии проявляется слабостью, потливостью, дрожью, ускоренным сердцебиением, чувством дискомфорта и страха, дезориентацией, неадекватным поведением. Дальнейшее снижение уровня сахара приводит к утрате сознания, судорогам и даже гипогликемической коме.

Симптомы, вплоть до обморока, являются неспецифическими и могут ввести в заблуждение и быть описаны как очередное проявление ВСД.


Диагностический критерий: при измерении уровня сахара глюкометром во время недомогания, будет обнаружен уровень ниже 4 ммоль/л.


Снижение глюкозы крови средней и тяжелой степени случается у пациентов с сахарным диабетом (чаще 1го типа), чаще всего на фоне применения инсулина при неправильном подборе дозы, пропуске приема пищи, или состояниях, требующих коррекции дозировки инсулина.
В таких ситуациях вряд ли возможно пропустить наличие диабета и возможность гипогликемии.


Однако легкая гипогликемия возможна и у здорового человека при длительном периоде голода и физической нагрузке (приводя к так называемому голодному обмороку).


Лечение простое – нужно немного сахара, в любом виде. Если выражена слабость и дезориентация, важно чтобы пациент не поперхнулся при проглатывании, для этого оптимально подходит стакан фруктового сока или Колы (ого, пожалуй, единственный случай, когда Кола улучшит ваше здоровье)).

Через 15-20 мин следует повторно измерить уровень сахара, он должен вернуться в диапазон 4-7 ммоль/л.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Если у вас периодически случаются эпизоды гипогликемии, при этом вы не принимаете инсулин, стоит наведаться к эндокринологу: бывают варианты увеличения количества клеток, вырабатывающих инсулин.

3. Тепловое истощение.


Более корректное название того, что известно как тепловой или солнечный удар.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

При продолжительном пребывании в чрезмерно теплой среде появляются:

Головная боль, головокружение, тошнота и рвота, дезориентация, потливость и бледность, учащенное дыхание и сердцебиение, жажда и, собственно, повышенная температура тела.

Важно отличить это состояние в июльской полуденной маршрутке от панической атаки, описанной в первой статье про ВСД , так как при первых признаках теплового истощения необходимо срочно охладиться.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Кроме шуток, при дальнейшем перегревании наступает то, что в англоязычных источниках называется «тепловой удар»: температура тела превышает 40*С, появляются признаки нарушения ЦНС, а терморегуляция «ломается», то есть организм уже не в силах самостоятельно себя остужать. Тепловой удар при отсутствии лечения приводит к смерти. Повреждения ЦНС в 20% имеют необратимых характер.


Первая помощь: немедленно снизить температуру пациента доступными способами.

Прежде всего вывести его из тепла, снять элементы одежды, мешающие теплоотдаче. Оптимально погрузить пациента в холодную воду, возможно облить или обтирать холодной водой, уделяя внимание местам, где проходят крупные сосуды: шее, паху, подмышкам, подколенным и локтевым сгибам.

После этого поить пациента холодной водой (можно подсоленной).


P.S. НИКОГДА не оставляйте детей, животных или кого-нибудь еще в закрытой машине в теплую погоду.

4.Гипотиреоз


К счастью, в последнее время этот диагноз славиться как причина нехватки сил и энергии и стал широко известен.

Но опишу симптомы еще раз: общая слабость, упадок сил, сниженное настроение, отсутствие мотивации, сонливость, зябкость конечностей, прибавка веса, повышенный аппетит, бледность кожи, потливость, отёчность, запоры.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Типичная ВСД!

Даже немного приятно, если эти симптомы – следствие не двух месяцев самоизоляции и прокрастинации, а недостатка гормонов щитовидной железы, которые можно скорректировать.


Ну да ладно, если у вас есть ряд вышеперечисленных симптомов, следует сдать кровь на уровень ТТГ и свободного Т4, а в случае отклонения этих показателей от нормы - нанесите визит эндокринологу - он вам расскажет, что делать дальше.


И – хорошая новость – после начала лечение самочувствие значительно улучшится.

5.Бессонница


От нарушений сна тянется вереница вторичных симптомов. Они не ограничиваются эмоциональными спектром: слабостью и утомляемостью, апатией, снижением настроения, а также проявляются соматически: нарушения аппетита (иногда в сторону снижения, но чаще – в сторону повышения и склонности к перееданию), снижение половой функции, мышечная слабость, хронические боли разной локализации (но наиболее характерна головная боль).


Бессонницу не заметить невозможно и диагноз вроде бы в кармане, но….

Бессонница в большинстве случаев – следствие, за исключением довольно редких заболеваний.

Чаще всего – следствие депрессии, опять таки тревожных нарушений, болей или апноэ, мешающих сну.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Иногда всему виной «сбитый режим» и отсутствие гигиены сна (простые правила которой находятся одним гуглением этой фразы). Даже при присутствии тревоги или боли, если полночи вы лежите, обновляя ленту инстаграмма… вы сами понимаете что делать.

Важно осознать, любая бессонница имеет и причину и следствие и если не размыкать эту цепочку, вы обидно теряете в качестве жизни.


Резюмируя, что нужно делать:

При любом раскладе самостоятельно заняться гигиеной сна и грамотным отходом ко сну.

Если ясна причина бессонницы (депрессия, боли, etc) – лечить причину.

Следующим шагом – обратиться к неврологу/сомнологу и не пытаться применять снотворные самостоятельно!


6. Интоксикация

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Нужно помнить, что жалобы могут быть вызваны не только заболеванием, но и действием лекарственных средств, или же субстанций, не используемых для лечения.


Дурноту, слабость, головокружения, тремор рук, тошноту, диарею, отёчность, изменение настроения, пониженное артериальное давление, головную боль – эти частые симптомы, герои нашего обсуждения, могут быть побочным действием лекарств.


Лекарства, часто вызывающие выраженные побочные эффекты:

Нейролептики, бензодиазепины, антидепрессанты, цитостатики, противосудорожные препараты, КОКи, наркотические анальгетики, «старые» антигистаминные, диуретики (мочегонные), снотворные средства, заместительная гормональная терапия.

Обобщить не получится – в каждом случае нужно разбираться отдельно.


Всегда при появлении симптомов и жалоб, не имеющих ясной причины стоит обращаться к вопросу: принимаете ли вы ежедневно какие-то препараты? А также не забывать упомянуть их на приеме у врача.


Не следует самостоятельно прекращать прием назначенных препаратов или изменять их дозировку. Заподозрив побочное действие лекарств, обратитесь к своему врачу, чтобы скорректировать терапию.



Вторая частая причина интоксикации – интоксикация добровольная.

Чрезмерное (особенно в краткий период времени) употребление алкоголя, сигарет, кальяна или

айкоса влечёт за собой появление тошноты, головокружения, головной боли, слабости, что знают большинство читающих (если не по примерам из реальной жизни, то благодаря сюжетам кино).


В ситуации однократного кутежа, пациент редко не находит взаимосвязи между весельем и его последствием.

Но если привычка встроена в быт, человек может не связывать свое недомогание с вредными привычками и здесь речь в первую очередь о курении.
Интоксикация нарастает, когда условия для организма, пусть привычного к курению, меняются.


Самые яркие примеры – курение в жару, употребление кальяна, переход с сигарет на альтернативные формы курения (вапорайзеры, iqos). В последнем случае из-за изменения субъективных ощущений человек, не осознавая может курить значительно больше привычного.

ВегетоСосудистая Дистония (ВСД) - ВамСтавятДиагноз, которого не существует. Часть 2. Нейроблог Неврология, Всд, Медицина, Доказательная медицина, Кпд, Санкт-Петербург, Длиннопост

Тревогу, тремор рук, частое сердцебиение, жажду, головную боль, утомляемость может вызывать….. отказ от курения. Не стоит пугаться таких симптомов, чтобы уменьшить никотиновую абстиненцию, лучше грамотно спланировать как бросить курить, сейчас есть много информации на этот счёт.

Вот мы и разобрали наконец одну из самых длинных и спорных тем популярной медицины.

Ура всем, кто добрался до конца!



Обо мне: Ковзелев Павел Дмитриевич, врач невролог из СПб.

Мой блог в Инстаграм где я могу ответить в личных сообщениях и публикую больше личного - тут.


Кому есть что добавить? Коллеги? Читатели?


Навигация по постам на Пикабу (в порядке публикации):

....

Бесплатное руководство по резорбции для пациентов

Боль внизу спины, неспецифическая. Современный взгляд на проблему

Чем лечить больную спину? Сравнение методов+мое мнение

Головная боль напряжения. Почему и что с ней делать?

Мигрень. Её много, но почему мало кто знает как её лечить? Записки невролога с мигренью.

Остеохондроз – национальная проблема России. Чтобы не было остеохондроза достаточно 1 раз в день просто…

ВегетоСосудистаяДистония (ВСД) или ВамСтавятДиагноз которого не существует. Почему так?

Разрушаем 6 самых частых мифов о межпозвонковых грыжах.

Показать полностью 8
2581

Неожиданный поворот

История из 90х. Украина, больница.
Я просто свидетель, дежурил в тот день по травматологии.
Привозят в приемный покой, вечером, скорая помощь, женщину, 52 года, с предварительным диагнозом "острая кишечная непроходимость". То есть, покакать не может, живот увеличен, тошнота, рвота, боль.
Дежурный хирург смотрит ее, сразу говорит: в операционную, срочно.
Осмотр анестезиолога, анализы и т.п.
Было упущение: сразу должен гинеколог смотреть, но не позвали.
В общем, даже подали ее уже в операционную, уже на столе, но что-то смутило видимо, и позвали-таки гинеколога.
Оказывается беременность и уже роды начались. Перевели в род.дом, родила нормально и все дела.
На следующий день, доложили главному врачу, тот психовал, орал, зверствовал, хотел уволить немедленно хирурга. Но как-то заведующий отбил его, но все-равно санкции были, и выговор и отстранение от работы временно.
А теперь предыстория, почему женщина не знала, что беременная?
Оказывается, она в браке десятки лет уже, и еще давно, поставили ей диагноз бесплодие и жили они с мужем без детей.
Ну прекратились месячные- так пора уже. Живот стал расти- думала поправляется. На шевеления плода, наверно, не обратила внимание.
Так и дотянула.
Они с мужем, конечно, были несказанно рады первому ребенку.

50

Записки онколога. Часть 1

Профилактика важна, профилактика нужна.


Продолжаем наш экскурс.


В 2018 году в Британии проводился медицинский опрос среди обывателей. Интервьюеры хотели узнать, насколько верно население оценивает реальные факторы риска онкологических заболеваний и верит в онкологические мифы. Результаты были занимательные.


Например, люди, которые верно оценивали настоящие факторы риска онкологических заболеваний, чаще верили и в онкологические мифы. И наоборот. В конечном итоге мужчины немного лучше, чем женщины, ответили на вопросы, европеоиды ответили значимо лучше, чем другие этносы; люди, ведущие здоровый стиль жизни - немного лучше, чем люди ведущие нездоровый образ жизни и люди с высоким уровнем образования и высоким социоэкономическим статусом - умеренно лучше, чем бедные и плохо образованные люди. Кстати, результаты по сравнению с прошлым опросом ухудшились.


Итак, какие же факторы развития онкологических заболеваний не являются мифами? Что известно и что доказано на сегодняшний день? С точки зрения статистики, если убрать все эти факторы риска, заболеваемость онкологическими заболеваниями можно сократить на 30-50 процентов. Статистика говорит нам, что из 100 человек, посетивших данную тему, в течение жизни заболеют раком почти 30. К счастью, чаще возникают раки, отлично поддающиеся лечению: базалиома (т.н. «белый» рак кожи), начальная стадия меланомы (т.н. «черный» рак кожи), рак простаты. Шансы на полное излечение при первой стадии рака молочной железы тоже великолепные (около 100%).


При исключении основных (я подчеркиваю - основных) факторов риска вместо 30 человек заболеют около 15-20 из 100. Сейчас немного подробнее о самых важных факторах риска, на которые можно повлиять, изменив стиль своей жизни:


1. Конечно же курение, в том числе жевательный нюхательный табак и пассивное курение (самый значимый фактор из всех).

2. Повышенная масса тела (индекс массы тела выше 25, самую большую отрицательную роль при этом играет абдоминальный жир). Кстати, масса абдоминального жира играет колоссальную роль и в других заболеваниях: от инсульта и инфаркта до импотенции и болезни Паркинсона.

3. Гиподинамия

4. От рака защищает сбалансированное питание: овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые, высококачественные растительные масла (льняное, тыквенное, рапсовое). Меньше сладких напитков. Меньше красного мяса, меньше соли. Если угодно, то такое питания можно назвать средиземноморским.


Каким же образом овощи и фрукты защищают от рака? Точно это не известно. Считается, что балластные вещества играют важную роль, а также некоторые витамины и вторичные растительные вещества. Например, есть данные, что зеленый чай и куркума защищают от лимфом. Проблема в том, что в этом случае следует выпивать несколько литров зеленого чая в сутки: в исследовании люди принимали концентрат зеленого чая в капсулах…

Главное, не разбить лоб от усилий. Иначе, как это часто бывает, человек делает все максимально правильно, раком не заболевает, а кукушка пролетает над гнездом и крыша протекает. )))

5. Повышенное потребление алкоголя. Не более 10 г абсолютного алкоголя для женщин и не более 20 г для мужчин в сутки.

6. Повышенный пребывания на солнце особенно солнечные ожоги, обладающие кумулятивным (накопительным) эффектом.

7. Профессиональный контакт с химикалиями (бензол, растворители), так называемыми карциногенами. Список их большой. Тот же к ним относятся асбест, пищевая плесень. Плюс радиация, радон в помещениях.

8. Для женщин полезны роды и особенно кормление грудью. Использование заместительной терапии для лечения климактерических жалоб также чуть-чуть увеличивает риски.

9. Вирусные гепатиты B, C, D и вирус папилломы.

10. Некоторые мероприятия профилактической диспансеризации позволяют предупредить онкологические заболевания.


Самые значительными факторами риска в развитых странах являются первые три. Для стран третьего мира хронические вирусные инфекции также имеют большой  вес среди первостепенных факторов риска.


Ну а мифы? Мифы — это все остальное: стресс, акриламид, электрический смог, подсластители, питье из пластиковых бутылок, ГМО… По этим факторам отсутствуют железобетонные доказательства. То есть они ПОКА являются вопросом веры.


В развитых странах население имеет доступ к регулярным профилактическим осмотрам. Я не буду вдаваться в подробности, какие виды профилактики существуют в онкологии. Но кратко обрисовать методы современной диагностики имеет смысл. И конечно же, конечно же, пациентам с высоким риском развития тех или иных опухолей необходим индивидуальный план профилактических осмотров (например, при семейном аденоматозном полипозе, при язвенном колите, опухолевых синдромах и т.п.). Об этом побеседуем в другой раз. © Onkologikum, 2020

Показать полностью
1117

Опус про кесарево сечение

По просьбам подписчиков.

Шёл девятый месяц моей беременности, а именно, 37-я неделя. Пришло время подписать обменную карту в роддоме. Была середина декабря, валил снег, и до роддома мы чуть доехали. Несколько вопросов начмеда о моей беременности, и обменная карта подписана. Но мне хотелось ещё переговорить с заведующей отделением, так как судьба моя ещё не была решена окончательно – пускать меня в естественные роды или проводить родоразрешение путём операции кесарево сечение.

Дело в том, что плод третий месяц упорно находился в тазовом предлежании, и никакие доводы на него не действовали. Ни замысловатые упражнения, в которых мама стоит вниз головой, ни уговоры, ни разговоры… мы, извините, даже фонариком светили, правда, через брюшную стенку. Наверное, технологию применяли неправильно, потому что итог был один – плод сидел на попе ровно.

Однако предлежание было чисто ягодичным, плод женского пола, и в таком случае возможны роды через естественные родовые пути. Одним словом, было чего обсудить с заведующей. Но её предстояло подождать пару часов. Я послонялась по окрестным магазинам и пекарням, погуляла и наконец встретилась с зав.отделением. Стали планировать дату госпитализации, доктор вёл стандартный опрос и замерил мне артериальное давление. У доктора округлились глаза. Она нажала на кнопку тонометра ещё раз. «А давление, - говорит, - поднималось?» - «Было, - отвечаю, - в 34 недели, один раз, 140/90, больше не замечено. Я следила». И правда следила, я ж себе не враг. «160/110». Тут уже глаза округлились у меня. «Ну что ж, остаёмся», - резюмировала заведующая. Отлично…

Чувствовала я себя в целом неплохо, но как-то странно, как будто сильно устала. Выдали роддомовскую казённую одежду, таблетки, вкатили капельницу через инфузомат (специальый приборчик, вводит раствор в вену мееедленно, в час по чайной ложке). В общем, взялись лечить. Вечером приехал муж, привёз вещи по тщательно составленному мной списку (ведь без внятного тз – результат будет хз). Покатились больничные будни.

Но надо же больным как-то развлекаться. Для этого у врачей много способов припасено. Один из них – анализ мочи по Зимницкому. Для этого анализа моча в течение суток собирается в разные баночки, и каждые 3 часа в новую – смотри не перепутай! Идёшь ночью в туалет, смотришь – одна банка 0-3ч а другая 3-6ч, и вместо справления естественных надобностей тащишься обратно в палату узнать, который час. В туалете часов, увы, не имелось, но очень не хватало.

Анализ показал наличие в моче белка больше положенного количества, и был вынесен вердикт - преэклампсия-таки имеет место быть. Не очень приятная вещь, даже очень опасная. В итоге, взвесив все за и против, было принято решение о плановом кесаревом сечении в 39 недель. Если, конечно, жизнь не внесёт свои коррективы.

Давление держалось более-менее, общее самочувствие было неплохим, от променадов по отделению уже тошнило. Время шло медленно. Я судорожно дочитывала Комаровского в надежде понять, что же делать с новорожденным. Ребёнок пинался вовсю, ждал выхода наружу.

И вот день икс настал. Накануне я, естественно, нервничала, плохо спала, в общем, делала не то, что надо было. Утром предстояла лучшая процедура – клизма. Очистит все дурные мысли и заставит переосмыслить многое, да и вообще, постичь полный дзен. Моя операция была назначена на 9 утра, но в акушерстве очень мало предсказуемого. В результате навалившихся экстренных операций мою сдвинули на неопределенный срок. Однако капельницу мне уже успели поставить. Я была уверена, что это какая-то премедикация, успокоительное, отчего мне сразу стало очень хорошо и спокойно, хотя до этого жутко трясло. Это я только потом узнала, что это был просто-напросто антибиотик! В очередной раз удивилась силе эффекта плацебо и внушения.

Наконец за мной пришли. Пальцы не слушались, пока я пыталась написать мужу: «Поехали» и медсестра уже начала ругаться, что я всех задерживаю.

Взгромоздилась я на операционный стол, велено было наклониться. Анестезиолог сделал укол в позвоночник, которого я почти не почувствовала, после чего сказали срочно занять горизонтальное положение. По ногам разлилась приятная теплота, и я поняла, что перестаю их чувствовать. Мою голову изолировали от всего остального простынёй, и я осталась наедине с анестезиологом. «Начинаем», - услышала я, и почувствовала прикосновение в нижней части живота. Нет, больно не было совсем, но я чувствовала всё остальное: прикосновение, давление и т.д. Чтобы отвлечься, пришлось разговаривать с анестезиологом. Я вообще считаю (да простят меня господа анестезиологи), что это входит в перечень их профессиональных обязанностей – отвлекать пациентов, находящихся под местной анестезией. Меньше у пациента стресса – меньше осложнений.

От начала операции, как мне казалось, не прошло и двух минут, как началось выкорчевывание, по-другому не назовёшь, аж операционный стол затрясся. И почти сразу я услышала недовольное: «ААА!!! ААААААААААА!!!!». Я вздохнула с облегчением, крик был что надо. Буквально секунд через 20 мне представили результат со словами: «Хороший ребёнок». Ребёнок вопил, что было сил, был красивого сиреневого цвета и ножки держал в растопырку, отчего напоминал фантастического сиреневого лягушонка. «Привет, лягушонок!» - поприветствовала я её, и ласково потрепала за пятку. Потом ребенка унесли на взвешивание и первичный туалет новорождённого. «Девочка, 2570г, 48 см» - огласил неонатолог. «Ой, а чего какая мелкая?!» - спросила я анестезиолога (конечно, это же он виноват). «Нормальная, - ответил анестезиолог, - сейчас женщина была до тебя, она сама крупная, так ещё и ребенок 4800, всей бригадой выкорчёвывали...».

Ребёнка приложили на несколько секунд к груди и унесли. Я чувствовала, как меня ушивали, и этому способствовали подробные комментарии врача – он обучал ординатора. Боли по-прежнему не было. На всё про всё, как мне показалось, ушло не больше 20 минут. Сплочёнными движениями операционная бригада переложила меня на каталку. Ноги мои болтались, как толстенькие мягонькие плети, и это было… ну, необычно и немного противно. Покатились в реанимацию, красиво, как в фильмах, только лампочки мелькали над головой. В отделении реанимации, как только санитарочка помогла мне завладеть телефоном, начала всем написывать и принимать поздравления. Ноги свои я старалась не трогать, так как они были мне отвратительны – мягкие, тёплые и чужие. Велено было пить много воды, до утра надо было употребить 1,5 литра. Стоял мочевой катетер, так что в туалет бегать было не нужно, что было крайне удобно.

Нижняя часть тела отходила от анестезии, приходило ощущение боли внизу живота. С завидной периодичностью проходили врачебные осмотры. Для профилактики застаивания крови в матке врачи от души пальпируют живот, и вызывает это у родильниц такой неописуемый восторг, что они вопят об этом на весь этаж. Этот момент был самым неприятным за всё времяпрепровождение в роддоме, и он был очень быстротечен.

Вскоре стали приносить детей! Показать мамкам. Такие куклёныши запелёнутые. Добрая медсестра сама предлагала подержать ребёнка, пока мама его фотографирует. А как же, первая фотография! Важное событие. Было интересно. Но детей вскоре унесли, а нас ждали новые свершения.

Вторым испытанием стал подъём с кровати. Когда пришло положенное время (несколько часов после операции), врач скомандовала: «Встаём!». Было непросто, а что делать. Нам обозначили цель – дойти до туалета. Тоже нужное мероприятие. С этим было справиться реально, и мы справились.

Ночь в реанимации, и наутро основную массу пациенток перевели уже в отделение. А там – совместное пребывание, прилив молока и прочие радости новой жизни. Шов чувствовал себя неплохо и болел с каждым днём всё меньше. Сама себе задала вопрос, традиционный для родильных отделений: «Ну что, когда за вторым??» и поняла, что меня совсем не передёргивает от ужаса при этой мысли. А значит, можно будет вернуться.

Опус про кесарево сечение Медицина, Роддом, Операция, Длиннопост, Роды, Беременность, Кесарево сечение, Текст
Показать полностью 1
895

Вот как бывает. Часть 6, заключительная. Перенос

Предыдущие части
Вот как бывает. «А ну, вдохни поглубже!»
Вот как бывает. Часть 2 и 3
Вот как бывает. Часть 4 и 5

Мы с репродуктологом выждали 1,5 месяца и начали криопротокол. Уже не нужно было ничего колоть, препараты вводились более интересными способами – один из них втирался в кожу живота, а второй вставлялся в причинное место. Причем последний препарат, в капсулах, по инструкции можно употреблять двумя способами – и в рот, и вагинально. Почти что как в анекдоте: «Вы что, их едите? – Нет, блин, в жопу засовываю!».

По УЗИ контролировали, как растёт эндометрий – «грядка» для зародыша. Всё росло хорошо. Планировалось подсадить одного эмбриона.

На восемнадцатый день цикла был назначен перенос. Процедура это не страшная, мало чем отличается от обычного гинекологического осмотра. Но проходило всё торжественно, несмотря на то, что я уже была совсем без штанов и в позе «полёта». Эмбриолог очень официально зачитывала из папочки, точь-в-точь, как тётенька в ЗАГСе:
– Назовите, пожалуйста, полностью Ваши фамилию, имя, отчество и дату рождения.
– rozovyjzayac, дд.мм.гггг.
– Уважаемая rozovyjzayac! Сегодня, (практически в этот прекрасный солнечный день) такого-то числа, мы проведём Вам перенос эмбриона возрастом 5 дней, хорошего качества в стадии бластоцисты 4ВВ! Вы согласны?
– Э-э, да.
– Подпишите, пожалуйста, тут, тут и тут. (А теперь можете поцеловать эмбриолога).

Под контролем УЗИ через специальную трубочку вводится эмбрион. В этот момент мне почему-то очень захотелось сбежать с кресла, но я сдержалась. Потом на экране мне даже показали где он, выглядел как маленькая светящаяся точечка в самом центре матки. После переноса рекомендуется полчаса полежать. Вот лежу я на столе, жду, когда за мной на каталке приедут. А эмбриолог из окошечка (у неё окно такое было, которое вело в операционную) мне и говорит: «Ой, эмбрион хорошего качества, ооочень клеточный, вы только, пожалуйста, беременейте обязательно!». Я говорю «Э-э-э, да-да, конечно, буду стараться». (Как?) Тогда я ещё подумала, что если я не забеременею, она воспримет это как личную обиду.

Наконец за мной приехали санитарочки и увезли меня в палату. По дороге тоже настраивали: «Теперь думайте только о хорошем! Занимайтесь только тем, что нравится! И всё будет отлично!». Полежала я в палате, подумала о хорошем, пора и честь знать. Напоследок выдали памятку, которая называлась «Как пережить две недели после переноса эмбриона». Заголовок очень точно характеризовал моё состояние.

И как же пережить две недели после переноса? Я старалась вообще ни о чём не думать. Взяла больничный, положенный по закону (хотя некоторые, знаю, занимают себя работой, но меня туда не пустили коллеги). Отвлекала себя, как могла. Спала вдоволь, гуляла, писала статью, нарисовала три картины подряд (обычно это результат за год).

Через 12 дней было велено сдать анализ крови на ХГЧ. Раньше сдавать кровь или делать тесты не рекомендовалось, так как можно получить ложноотрицательный результат и расстроиться раньше времени. Однако на 10 день после переноса мне позвонила эмбриолог и спросила, не делала ли я тест. Я сказала, что нет, на что она очень удивилась. Видимо, все остальные пациентки шпарят их направо и налево. Ладно, подумала я, завтра с утра сделаю, раз такое дело. Из последних сил старалась не думать ни о чём. На 11 день утром тест показал две полоски. Муж не удивился совсем! Был уверен в положительном результате и уже давно считал меня беременной.

На 12 день после переноса, как полагается, я сдала кровь на ХГЧ. Результат был хорошим, соответствовал сроку беременности. Отправила результат репродуктологу, получила поздравления и приглашение на приём через недельку. На приёме сделали УЗИ, посмотрели на плодное яйцо, которое было на своём месте, я приняла поздравления от, кажется, всех сотрудников клиники и пошла носить свою беременность.

Дальше тоже были свои казусы, не без этого. Но в целом беременность моя, к счастью, не сильно отличалась от миллионов других, и вряд ли заслуживает отдельного опуса. В 6 недель было небольшое кровотечение, а в 9 недель плод уже махал мне ручками и ножками. В 16 недель почувствовала шевеление. Ближе к 20 неделям отдохнула в санатории. К 34 неделе начало подниматься артериальное давление. На сроке 39 недель по совокупности факторов (тазовое предлежание, умеренная преэклампсия) проведено плановое кесарево сечение. В результате получили девочку 2570г, 48см, 8/9 по Апгар. Теперь сижу в декрете и вспоминаю нашу историю. И хочу сказать большое спасибо всем, кто помогал этому случиться. А также всем, кто дочитал до конца. Вы потрясающие!

Показать полностью
276

Ответ abrakadaniel в «Вот как бывает. "А ну, вдохни поглубже!"» 

Прочитала оба поста и решила тут кое-что свое рассказать.  Я живу в Стамбуле и у местных женских врачей несколько другие порядки приема пациентов. Здесь тоже есть и хорошие врачи и не очень, но любой врач попросит у вас результаты ХГЧ.  Все равно по какому поводу вы пришли: плановый осмотр или жалобы.

Вот так пришла я однажды на осмотр, меня тест сдавать отправили  перед тем как мазки-шмазки брать а там ХГЧ 20. Значит кто-то там есть. Но значение очень маленькое. При таком плодгого яйца не увидеть. Мазки отменили и ждем увеличения. Через два дня ХГЧ вырос а яйца все нет. Ждем еще два дня. Гормон вырос произвольно и яйцо так и не определилось. Диагноз: внематочная беременность. Укол метотрексата. Через неделю контрольный ХГЧ. Обнулился. Через три месяца сальпингография. Все ОК, труба проходима.

Так вот,  сдавайте тест на ХГЧ и делайте его в динамике хотябы неделю если он положительный. Делайте его сами до приема. Приходите готовыми. Ведь иногда врачу может понадобиться выполнить вам какую-то процедура прям здесь и сейчас. А это может быть противопоказано при беременности.

Будьте здоровы! Всем добра!

127

Моя лотерея. Часть 2

Я вовсю чувствовала толчки и движения своей маленькой принцессы все те две недели. Каждое утро, как только я открывала глаза, она настойчиво начинала пинаться, требуя, чтобы я встала и позавтракала. Она не любила, когда я лежала на спине и всегда реагировала, когда кто-то гладил мой живот. Разве может с ребенком быть что-то не так, если она так активно дает о себе знать? Жизнь решила показать на практике, что еще как может.
Тогда я не знала, что большинство аномалий становится заметно только ближе к 20 неделям. Мой живот рос не по дням, а по часам, хотя набрала я всего 6 кг. Все уже начали замечать, что я беременна и постоянно спрашивали у меня due date. Даже кассирши в магазине.
Узи сердца назначили в той же клинике, где был скрининг на генетические отклонения. Специалист все так же не имела права отвечать на мои вопросы о состоянии моей дочери, она очень долго делала измерения и почти не разговаривала, что очень странно для американца. Ее очень серьезное сосредоточенное лицо заставляло меня нервничать еще сильнее. На экране я и сама заметила, что сердце моей малышки выглядит странно большим по соотношению к телу. Когда сердце подсвечивали разными цветами (вероятно, чтобы определить циркуляцию крови), я заметила, что одна из камер почти не подсвечивается. Даже моих скудных знаний хватило, чтобы понять, что это плохой знак.
В этот раз специалист сразу пошла за врачом, оставив меня ждать в кабинете. Через 20 минут ожидания пришла врач, которая буквально пару минут еще раз осматривала сердце. Свет включили, начался разговор. Мне сказали, что сердце моей малышки не работает так, как надо. Кровь неправильно циркулирует, протекает туда-сюда. Помню, мне даже нарисовали все на бумажке, чтобы объяснить как можно нагляднее. Доктор сказала, что направит меня на еще одно специальное узи на сердце, к детскому кардиологу, который сможет поставить диагноз, но посоветовала задуматься над вариантом прерывания беременности.
Я помню, как шла на парковку, рыдая. Я не знаю, как я безопасно доехала до дома, потому что я не могла прекратить плакать. Мужу написала приехать домой пораньше, он сразу понял, что что-то не так. Помню, как мы оба рыдали, обнявшись, не в состоянии говорить. Наш маленький мир рушился.
Визит к кардиологу назначили через пару дней, как раз на мою 23 неделю беременности. Мой файл был направлен в ту клинику с пометкой «urgent”, только по этой причине визит был запланирован так быстро.
В этот раз мне разрешили взять с собой мужа, несмотря на карантин, так как мне полагался «support person”. Входя в клинику в Сиэтле 28 мая, мы уже знали, в каком случае прервем беременность. Только если шансов на хороший исход будет меньше 50%, в любом другом случае мы хотели бороться.
Мой муж тогда увидел нашу малышку на экране в первый раз. Потом мы рыдали, что это был первый и последний, а тогда еще теплилась маленькая надежда, что это все ошибка. Но я видела, что ошибки там нет. Кровь все так же практически не циркулировала в одной из камер, а на экг было видно, как при каждом пинке ребенка эти линии подскакивали резко вверх. Больше часа специалист рассматривала сердце, делая снимки под разными углами, подсвечивая то так, то иначе, прослушивая сердцебиение. Ребенок пинался как никогда, она как будто чувствовала, какое решение нам придется принять.
После узи нас позвали в переговорную комнату: круглый стол, пять стульев, посередине на столе коробочка салфеток. В комнату вошли два кардиолога и социальный работник - вестники моего конца света. Они не стали ходить вокруг да около, сразу сообщив, что новости у них плохие. Сердце ребенка не сформировано как положено, практически полностью отсутствует клапан, кровь циркулирует в беспорядочном направлении, при этом почти не насыщая одну из камер, кое-какие детали так же отсутствуют. При каждом движении ребенка сердце «протекает», не справляясь с нагрузкой. Доктор сказал, что таких случаев в известной им практике всего штук 20, и очень удивительно, что ребенок дожил до такого срока. Обычно с такими пороками сердце перестает функционировать раньше. Шансов не было. С вероятностью в 90% ребенок умрет еще в утробе, что может печально сказаться на моем здоровье. Даже если она доживет до родов, она не сможет дышать самостоятельно, и операция потребуется в первые минуты жизни. Даже если докторам удастся собрать из 4 камер одну работающую в течение нескольких операций, впоследствии понадобится пересадка сердца. С вероятностью в 90% ребенок просто не выживет.
Как оказалось, так случается. В этом не было моей вины, это не было генетическим, просто аномалия, в какой-то момент все сформировалось не так. Так бывает, это лотерея. Я выиграла свой неудачный приз.

Помню, я смогла поинтересоваться, как так получилось, что все остальные показатели ребенка полностью отличные, если так высоки шансы умереть в утробе. Оказалось, дело во мне - все вещества и витамины ребенок получал за мой счет, в том числе и кислород, поэтому показатели всех узи были такими хорошими. Пороки сердца раньше 18-20 недель разглядеть почти невозможно из-за малого размера плодов, поэтому почти все сердечные аномалии находят на этом сроке.

Помню, у меня получилось не рыдать, задавая докторам вопросы. Они поинтересовались, хочу ли я продолжить беременность или прервать. В случае продолжения они не могли дать никаких гарантий что я буду в порядке при замирании плода. Для прерывания была только одна неделя, так как после 24 недель запрещалось даже по медицинским показаниям. Мы решили прервать, ведь у нашей малышки не было никаких шансов. Это самое тяжелое решение в моей жизни.

Я даже не рыдала по дороге домой из Сиэтла. Все слезы были пролиты мной и мужем уже дома, мне казалось, что и мое сердце не выдержит вслед за ее. Операцию по прерыванию назначили на следующий же день, она должна была пройти в два этапа, первый в пятницу и второй в субботу. Два визита по два часа, между ними я дома. Сразу сказали сумму - $2600, оплата сразу, что удивительно, обычно счета начинают присылать только через месяц.
Каждый толчок и каждое шевеление ребенка в тот день было как ножом по сердцу, как могла она не иметь шансов, будучи такой активной? Оказывается, все бывает.
Мне не предложили искусственные роды, я и сама не знаю почему. Прерывание было вакуумное, под наркозом, я просто засыпала на 40 минут. Первый этап прошел просто, перед вторым после принятия таблеток я умирала по дороге в клинику от диких болей в животе. После второго этапа в субботу все было кончено. Моего ребенка больше не было.

Я не знаю, что сказать тем, кто сейчас переживает то же самое. Я очень надеюсь, что время лечит, потому что постоянно жить с этой болью нереально. Я так боюсь, что я никогда не смогу родить здорового ребенка, что снова и снова буду побеждать в этой лотерее несчастья, порок за пороком. Помогают лишь истории таких же, как я, девушек, которые родили потом здоровых детей.
Но я все еще чувствую себя прокаженной, бракованной, не сумевшей. Мне очень жаль, что мне пришлось сделать этот выбор, но я не могла позволить ей страдать каждую секунду ее вероятной жизни. Может, если бы были искусственные роды, мое горе было бы меньшим. Может, если бы я смогла увидеть ее и попрощаться, мне бы было что хранить в воспоминаниях, кроме последних ее толчков.
Я не знаю, почему так происходит. Но мне так больно от того, что я была вынуждена сделать этот heartbreaking choice.

Показать полностью
45

Резорбция грыжи межпозвонкового диска. Реальный пример и теория

Нашумевшая в последнее время тема в медицинских и пациентских кругах. Вопросов миллион: Есть или нет? Если есть, то как и почему? Можно ли на это влиять или нет? Я хочу попытаться дать ответы именно тем, кто хочет вникнуть в чуть поглубже в эту тему.

.

Меня зовут Ковзелев Павел, я врач невролог из Санкт-Петербурга.

Все ссылки на научные публикации приведу в конце, в тексте буду ставить лишь сноски.

Начнем.

.

Определение. Резорбция – это уменьшение или полное исчезновение межпозвонковой грыжи диска без оперативного лечения.

Последнее научное исследование от 2015 года говорит нам, что межпозвонковые грыжи дисков действительно подвергаются резорбции. Причем, это не просто обычное исследование, а целый метаанализ –самый высокий уровень доказательств в современной медицинской науке (1).

Буквально лет 10 назад если бы врач сказал, что грыжа уменьшилась – его бы как минимум не поняли. Бытовало такое мнение, что если грыжа диска или протрузия уже появилась, то это приговор и помочь может только операция. Сейчас же благодаря науке и возможности заглянуть внутрь позвоночника при помощи МРТ мы можем четко сказать, что резорбция является реальностью.

.

Частота резорбции. Конечно этот вопрос волнует читателя, ведь скорее всего раз он это читает, то грыжа у него или у близкого человека есть. Если грыжа секвестрированная (когда кусок грыжи отсоединился от тела с радостным криком "ура"), то вероятность ее резорбции самая высокая и составляет более 90%. Несеквестрированные грыжи уменьшаются реже и частота их резорбции составляет 70%, а протрузий 41%. При это шанс полной резорбции составляет лишь 15% (1). Лучше всего резорбции поддаются большие и свежие грыжи. (Ниже будет клинический пример с МРТ на эту тему).

Казалось бы проценты весьма и весьма высоки по некоторым позициям, так почему же тогда люди мучаются годами, а грыжи никуда не уходят? Дело в механизмах и подходах лечении.

.

Механизмы резорбции грыжи межпозвонкового диска (2):

1. Один механизм заключается в физическом усыхании пульпозного ядра, т.к. изначально оно водянистое, а когда грыжа вылезла за пределы фиброзного кольца – вода диском теряется.

2. Вторым механизмом является поглощение грыжи нашим иммунитетом – фагоцитами – в результате возникшего воспаления. Аналогия для понимания: грыжа для иммунитета как заноза в пальце – сначала воспаляется, затем он ее потихоньку «ест» своими защитными клетками. Дело в том, что пульпозное ядро диска является чужеродным для нашего иммунитета, в процессе развития человека он (иммунитет) не встречался с тканью ядра и считает ее чужеродный. Соответственно когда она прорывает фиброзное кольцо и попадает в зону обитания иммунитета – случается конфликт. Почти все авторы относят воспалительную реакцию к основному механизму данного процесса (5).

Вот стандартная картинка демонстрирующая процесс дегенерации позвоночника.

Резорбция грыжи межпозвонкового диска. Реальный пример и теория Неврология, Межпозвоночная грыжа, Боли в спине, Личный опыт, Здоровье, Медицина, Доказательная медицина, Длиннопост

Сроки резорбции.

Вопрос сроков крайне дискутабельный. Вот в этой публикации коллеги заявляют, что по факту процесс может длиться от 3 до 21 месяца (3). Исследование ограничено кол-вом пациентов, способами лечения и т.д.

К слову, все упомянутые работы пока что пилотные и я повторюсь, что данных не так много.

.

Можно ли ускорить \ стимулировать этот процесс? + подходы к лечению.

Тут мнения экспертов расходятся еще больше, чем по срокам и всему остальному. Например, старенькая работа 2006 года выпуска говорит, что ускорить процесс невозможно (4). Вроде как иных работ на тему ускорения я не нашел.

.

Теперь мое провокационное мнение для некоторых почитателей доказательной медицины (докмед). В своей практике я придерживаюсь взглядов докмеда, но не упираюсь лишь в них, а использую как один из методов познания и работы. Безусловно докмед клевая штука, особенно в вопросах фармакологической терапии, где легко провести исследование. Даем одному человеку пустышку, второму таблетку – сморим, сравниваем, фиксируем результат. А как быть с операциями? Или другими методами, где трудно сделать контроль через плацебо?

Конечно, вы, уважаемый читатель, должны понимать, что я не ставлю диагнозов типа вегето-сосудистой дистонии, вертебрально-базилярной недостаточности и прочих диагнозов-мусорок.

Но все же считаю, что хорошая клиническая практика всегда идет впереди докмеда, а доказательная база потом подтягивается за ней.

.

К чему я это говорю? Например, на моей работе мы используем ряд физиотерапевтических приборов для лечения пациентов с грыжей диска. Это безусловно не те физиопроцедуры родом из советского союза, что вы могли себе представить. Прогрессивная техника, изначально появившаяся и используемая в спорте высоких достижений. Например, терапевтический магнит мощностью 2.5 Тесла (что больше даже чем в стандартных 1.5 тесловых МРТ) или лазер высокой интенсивность мощностью 12 Ват. Если будет интересно я потом напишу еще об этих методах. Благодаря этим методам я получаю (на мой личный взгляд) быстрые результаты.

.

Также что касается подходов. При острой грыже диска нельзя (острой – подчеркну):

- делать физические упражнения. А что делают у нас пациенты и зачастую советуют врачи? Первая специальная (не повседневная) физическая активность разрешается спустя 21 день от начала заболевания.

- использовать тепло и прогревания. Ткани и нерв поджаты грыжей и находятся в воспалении и отеке. Сухое тепло лишь усилит этот процесс.

- пытаться вытянуть тело и грыжу. Неважно, это турник и собственный вес или это специальные аппараты для вытяжения.

- использовать мануальную терапию и массаж, особенно в попытках вправить грыжу (тут вообще рукалицо).

.

Отношение к такой ситуации – как будто сломали руку. Когда вы сломали руку вы не будете в здравом уме её: разрабатывать, пытаться шевелить, накачать, вправлять, греть, звать мануального терапевта, делать массаж. Нужно дать поврежденному месту зажить. Межпозвонковый диск – это крайне плохо кровоснабжаемая структура, заживление в нем при остром случае идет долго, минимум 3 месяца. Безусловно, что описанные выше ограничения касаются первых 3 недель, дальше тактика меняется.

Ладно, немного отвлеклись. Давайте посмотрим как выглядит резорбция в реальности на примере реальных пациентов.

Клинический кейс 1.

Мужчина 41 год, строитель по профессии. Тяжелый физический труд, периодические боли в спине. После очередного крайне трудного рабочего дня почувствовал острую боль. На приеме в результате осмотра имелась потеря чувствительности в левой ноге и снижение силы (не мог ходить на пятках). Сделано МРТ (снимок слева), где обнаружены 2 межпозвонковые грыжи, самая большая из них в сегменте L5-S1 – это типичное место появления грыж. Мы полечили болевой синдром , провели процедуры которые я описывал выше.

Вот так выглядит законченный случай резорбции грыжи, длительность между первым и вторым МРТ 2,5 месяца.

Резорбция грыжи межпозвонкового диска. Реальный пример и теория Неврология, Межпозвоночная грыжа, Боли в спине, Личный опыт, Здоровье, Медицина, Доказательная медицина, Длиннопост

Клинический кейс 2.

Пациентка 35 лет, решившая самостоятельно поменять колесо на своем автомобиле-кроссовере посмотрев видео на YouTube. В результате боль в спине и визит к врачу. На серии данных томограмм мы видим огромную грыжу диска, почти стеноз позвоночного канала. Между томограммами прошло 15 дней лечения и 3 месяца реабилитации после.

Как я уже писал выше, данный процесс идет намного быстрее и активнее при больших грыжах с тенденцией или завершенной секвестрацией.

Резорбция грыжи межпозвонкового диска. Реальный пример и теория Неврология, Межпозвоночная грыжа, Боли в спине, Личный опыт, Здоровье, Медицина, Доказательная медицина, Длиннопост

Частые вопросы и ответы на них:

1. Существует ли резорбция? Да, конечно.

2. Каковы шансы? Все определяется индивидуально. Необходимо свежее МРТ (не старше 1-3 месяцев) и очный осмотр пациента нормальным врачом. Иногда можно  довольно точно сказать даже глядя только на МРТ.

3. Как долго нужно ждать перед вторым МРТ? Опять же, все индивидуально решается. 3 месяца по моему мнению – это быстрая резорбция. 6-12 месяцев стандартная. Зарубежные коллеги говорят, что 21 месяца (о чем я писал выше).

4. И все это время человек будет жить с болью в спине? Конечно нет. Никакой врач не должен позволять пациенту жить с болью. Арсенал широк, от фармакологии до блокад и операций.

5.Я делал второе МРТ, а грыжа так и осталась. Причем вообще не уменьшалсь! Почему так? Точного ответа нет. Потому что так. Как врач я бы сказал, что неадекватное лечение, сами характеристики грыжи и нарушения режима внесли в эту ситуацию свою лепту.

6. Можно ли делать блокады? Конечно, при наличии показаний к ним. У нас в стране часто любят делать их направо и налево. Еще и не всегда верно или не туда. Я почти всегда делаю блокады под УЗИ навигацией, но это больше привилегия – у меня есть под рукой аппарат УЗИ и желание\время освоить работу на нем.


Ссылки на литературу:

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25009200/

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30499498

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27454268

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16778696

5. https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.118...


Собственно я закончил свой спич, кому что-то не понятно или интересно может писать в комменты, постараюсь ответить.

Всем спасибо за внимание. Желаю вам здоровья.

Показать полностью 3
176

Причины головокружения

Причины головокружения Медицина, Неврология, Доказательная медицина, Головокружение, Длиннопост

Теперь я хочу поговорить о наиболее часто встречающихся проблемах на моем приеме. Начну с моего самого любимого симптома.

Головокружение - ощущение мнимого линейного или вращательного движения предметов либо собственного тела в пространстве.
Иногда головокружением называют ощущение дурноты, потемнения в глазах, неустойчивость при ходьбе.

Немного так себе фактов:

- Это вторая по частоте жалоба при обращении к врачу-неврологу, после головной боли.

- Хотя бы раз в течение жизни головокружение испытывали 20-30% людей.

- До выяснения причин головокружения пациенту приходится посетить в среднем 4 специалистов.

И так, начнём с самого важного, с причин (данные по работе Brandt 2009 - профессора, руководителя центра нарушения равновесия в Германии).

1) На первом месте (18.3%) доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Связано с образованием отолитов (кристаллов кальция) во внутреннем ухе. Тема заслуживает нескольких отдельных постов, которые будут созданы в ближайшее время.

2) Постуральное (позиционное) фобическое головокружение (15.9%) имеет психогенную природу.

3) Центральное вестибулярное головокружение (13.5%). Может быть связано с инсультом, рассеянным склерозом, опухолями. В этом случае сопровождается ещё какой-то неврологической симптоматикой (99%!).

4) Прочие заболевания (12.3%) - снижение сахара крови, побочное действие препаратов, инфекции, анемия и т.д.

Далее по частоте идут вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.

‼️ В современной литературе нет упоминания о головокружении из-за "остеохондроза", нестабильности в шейном отделе, либо извитости сосудов. Если пациент моложе 60 лет и относительно здоров соматически, то "сосудистого" головокружения у него просто не может быть. Если вдруг Вас или ваших родственников беспокоит данный симптом и все свалили на эти две причины - значит нормального диагноза нет и лечения тоже нет.

На первом месте по частоте встречаемости состояние, которое лечится 5 минутными врачебными маневрами. Очень обидно, когда люди мучаются годами, хотя проблему можно решить настолько быстро.

Кто обращался к врачу с головокружением, какой диагноз ставили Вам? Расскажите, пожалуйста.

Показать полностью
106

А что работает?

А что работает? Медицина, Доказательная медицина, Неврология, Длиннопост

В комментариях к постам про ненужное лечение были вопросы - а что же работает? В этой части перечислим основные группы препаратов, использующихся в неврологической практике.

Перед тем как начать, хочу обратить внимание на раздел "побочные эффекты". В нижеперечисленных веществах полно побочных эффектов, но на это можно посмотреть и с другой стороны - это значит, что препарат хорошо изучен и не является безвредным фуфлом.

Итак, приступим:

НПВС (обезболивающие).
Незаменимая группа препаратов для невролога. Назначается чаще всего - различных болей в практике огромное количество - от пяточных шпор до головных болей. Ведь, по мнению смежных специалистов, невролог должен лечить все болевые синдромы.

Миорелаксанты.
Специальная группа препаратов, которая должна снизить тонус мышцы. Используются при вертеброгенных (связанных с позвоночником) болевых синдромах и не только.

ГКС (гормоны).
Пациенты особо опасаются эту группу препаратов, боятся набора веса, девушки - отросших усов. В некоторых ситуациях абсолютно незаменимы.

Триптаны.
Единственный выход для страдающих эпизодисеской мигренью.

Антидепрессанты.
Используют для лечения хронических болевых синдромов, ну и тревожно - депрессивных расстройств. Часто пациенты напрасно опасаются "подсесть" и впоследствии жалеют, что не начали принимать раньше, продолжая мучить себя и окружающих. Хотя, официально, данные препараты не вызывают лекарственной зависимости.

Противосудорожные.
Лечим все от эпилепсии до болевых синдромов! Пациенты, как правило, уже не боятся и не отказываются, так как измученные длительной болью готовы на любое лечение, а у страдающих эпилепсией выбора нет вообще.

β-блокаторы, гипотензивные.
Кардиологические препараты, нашедшие применение в неврологии для профилактики мигрени, для лечения тремора.

Нейролептики, транквилизаторы.
Используются часто в ситуациях, когда неврологу приходится быть немного психиатром. Часто назначаются в гериатрической практике, что бы и старшее поколение и ухаживающие могли спокойно поспать.

Противопаркинсонические.
Лечим ими болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм, синдром беспокойных ног.

Наркотические анальгетики.
Иногда приходится использовать и их. Проблемы связаны со специальной формой рецепта и трудностью с выпиской.

Противодементные.
Препараты из разных фармакологических групп, использующиеся при расстройствах памяти и внимания, в основном, у пожилых. Предназначены для пожизненного приёма, курсов для улучшения памяти для здоровых людей не предусмотрено.

Ботулотоксин типа А.
Да-да, тот самый Ботокс.
Используется для лечения хронической мигрени, спастичности.

Моноклональные антитела.
Новая группа препаратов для лечения мигрени. С нетерпением ждём в России по приемлемой цене. Идут исследования по рассеянному склерозу. В общем, перспективное направление.

Абсолютно все эти препараты имеют длиннющие аннотации. Стараюсь обсудить с пациентами возможные побочные эффекты, если необходима длительная терапия, то порой приходится перебрать несколько, перед тем как найти идеальный выход, улучшающий качество жизни человека. В ряде ситуаций проблемы можно решить с помощью коррекции образа жизни или с помощью лечебных манёвров, но об этом дальше.

Коллеги, если что-то забыли, пожалуйста, добавьте.

Делитесь, что принимали, с какими побочками столкнулись?

Показать полностью
387

Про прокапаться

Про прокапаться Медицина, Доказательная медицина, Фуфломицин, Неврология

"Мне бы прокапаться", "мне бы что-то сосудистое проколоть", "мне бы сосуды почистить". Думаю, любой невролог на приёме слышит эти фразы чуть чаще, чем ему хотелось бы (мне вообще не хотелось бы слышать от слова совсем).

Давайте разбираться в терминологии. Под этими фразами подразумевается внутривенное введение лекарственного вещества, чаще всего разведённого физраствором. "Лекарством" выступает один из обозначенных в предыдущих постах фуфломицинов, различных цветов и консистенций, это уже зависит от доктора и предпочтений пациента. Данный бульон гордо именуется "сосудистой" и "метаболической терапией". По поверьям участковых терапевтов и неврологов, любой уважающий себя человек, следящий за своим здоровьем и мучимый любыми проблемами, связанными с неврологией, просто обязан вливать в себя это хотя бы раз в год, а лучше два даже при отсутствии жалоб. Дисциплинированные люди впечатляются, создавая очередь в неврологический стационар на пол года вперёд, приходя на приём с глазами, полными ужаса оттого, что "уже целый год не капался". Добрая половина приема уходит на разъяснения негативных последствий ненужных инвазивных манипуляций - у внутривенного капельного введения препарата осложнений гораздо больше, чем при приеме того же внутрь - и экономическую нецелесообразность "прокапаться".

Для чего же необходимо внутривенное введение:
- лечение неотложных, тяжёлых состояний, когда необходимо, чтобы препарат подействовал максимально быстро;
- нужно восполнить водно-электролитный баланс либо объем циркулирующей крови;
- для препарата не предусмотрено иной лекарственной формы.

В плановых ситуациях, когда человека ничего не беспокоит, для профилактики, капельницы не нужны. Очень часто на приёме пациенты радуются, что кто-то им сказал, что можно забыть про этот способ лечения. Но иногда, вбитые ранее установки, оказываются убедительнее, чем "альтернативный" подход другого доктора.

Расскажите, пожалуйста, капались ли вы? Слышали ли Вы от кого-то раньше, что это нужно делать?

Показать полностью
64

Как распознать фуфломицин?

Как распознать фуфломицин? Медицина, Неврология, Фуфломицин, Доказательная медицина, Длиннопост

Сегодня немного систематизируем.
Спасибо всем, кто высказался в комментариях к предыдущим постам.

Предлагаю рассмотреть вопрос выявления неэффективного препарата на примере хрестоматийного скрытого гомеопатического фуфла - Тенотена.
Стоит заметить, что формула справедлива не только для гомеопатии, но и для других малоизученных веществ.

1️⃣ Состав.
Если концентрация действующего вещества указана в минусовой степени, то, сомнений нет, перед вами сахар (гомеопатия). Ей место в чае, но никак не в вашей аптечке.

2️⃣ Фармакологическое действие.
Смотрим на обилие положительных эффектов - ещё один признак фуфла. Среди них обращаем внимание на нейропротективное, антигипоксическое, ноотропное действие, которое тоже является очень сомнительным признаком (за очень редким исключением).

3️⃣ Показания.
В фуфле они максимально расплывчаты (невроз, стресс, нарушение памяти), но бывает и другая крайность - препарат лечит все возможные неврологические расстройства.

4️⃣ Противопоказания.
Обычно их два (как у Тенотена) повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата и детский возраст. Иногда добавляется ГВ, хроническая почечная и печеночная недостаточность. Фуфло можно рекомендовать вообще всем, что очень удобно. Ну, кроме детей, для них то же самое фуфло фасуется в специальные коробочки с надписью “детский“ и продается обычно дороже взрослого. (детский Тенотен существует, дааа)

5️⃣ Побочные действия.
Аллергические реакции и иногда диспепсические явления. Всё. Чаще всего, неэффективный препарат относительно безвреден. Гомеопатический безвреден абсолютно точно - сахар людьми переносится хорошо.

6️⃣ Передозировка.
Тут вообще смешно - "возможны диспепсические явления, обусловленные входящими в состав препарата вспомогательными веществами". Т. е. производитель намекает, что передознуться действующим веществом нельзя, так как его там нет. В других препаратах либо о случаях передозировки не сообщалось, либо там минимум симптомов.

7️⃣ Особые указания.
Нельзя при непереносимости лактозы, глюкозы. Отрицательного влияния на способность управления транспортными средствами и другими потенциально опасными механизмами не выявлено. Ну ещё бы. Для ноотропов - вождение с осторожностью.

Рассказывайте, кто уже прибрался в аптечке за время самоизоляции? Что интересного нашли?

Показать полностью
200

Как я перестала бояться и полюбила доказательную медицину

Начну издалека. С того, как в принципе построено обучение в российском медицинском вузе (актуально на 2011 год выпуска, но не думаю, что с тех пор программа значимо изменилась).


Первые три курса — по большей части теория: биология, латынь, анатомия, физиология, гистология, химия и прочие далекие от клиники дисциплины. Наукой заниматься можно по личной инициативе, прибившись к какому-нибудь добренькому преподавателю. Системности в этом никакой нет: тебя используют как рабочие руки, позволяя задавать вопросы по ходу дела. Так на первом курсе я охотилась на паразитов в попах у первоклассников, на втором — умудрилась облиться серной кислотой. Хорошее было времечко!


Потом начались циклы обучения на клинических кафедрах, и нас начали подпускать к больным. Но и за эти три года понимание о принципах принятия врачебных решений не пришло. Все болезни мы изучали по схеме: симптомы-причины-диагностика-лечение-профилактика, превращая свои головы в филиалы Википедии.


Никто не объяснял, по какому принципу в реальной практике назначаются те или иные анализы или лекарства. Это казалось чем-то незыблемым: делай, как написано в учебнике, и все будет в порядке.


Правда, во время летних практик мы выясняли, что все вообще не так: учебники-учебниками, но есть еще протоколы оказания помощи, спускаемые сверху, а иногда еще какой-нибудь заведующий-самодур со своим взглядом на работу. Это удручало, но никаких аргументов кроме «а нас учили по-другому» в голове не всплывало. К тому же, в клинике удручало столько всего, что памятка со списком лекарств формата А6, которой хватало, чтобы отделаться от 90% пациентов, казалась наименьшей из проблем.


С третьего по шестой курс я упарывалась по науке. Сейчас специально проверила, чтобы обозначить масштаб — 2 патента, 4 рационализаторских предложения, медаль (!) российской академии наук, парочка ВАКовских публикаций и еще два десятка — менее престижных.


Доказательная медицина? Нет, не слышала. Я писала научные статьи вообще без понимания, насколько они качественные. При этом не было никаких иллюзий насчет практической пользы всей этой деятельности: я ни разу не видела примеров, когда результаты чьих-либо научных изысканий внедрялись бы в жизнь за пределами самого исследования. Как только кто-то защищал кандидатскую, вся кипучая активность по большей части сворачивалась, новые приборы убирались в шкафы вместе со свеженапечатанными методичками.


Нет, вру. На шестом курсе нам рассказывали про трансляционную медицину (эрзац докмеда) — в виде короткого 6-часового курса, который благополучно проспали большинство студентов. А еще один хороший кардиолог как-то разрешил полистать клинические рекомендации по лечению инфаркта. Правда, плохо объяснил, как они соотносятся с практикой и что значат все эти А, В, С и D напротив каждой рекомендации.


Как вы поняли, 6 лет основной учебы, год интернатуры и год аспирантуры не прошли даром. Но никакой системности медицинского мышления не подарили.


Парадоксальным образом меня на это сподвигла дальнейшая журналистская деятельность с необходимостью отвечать за базар подтверждать свои слова ссылками на источник. В какой-то момент стало понятно, что ссылки есть разные, а исследования могут противоречить друг другу.


Примерно в этот момент я купила себе полный комплект переводных учебников из серии «Внутренние болезни по Дэвидсону», узнала о существовании сайта NHS и нежно полюбила Pubmed. Обучение продолжало оставаться до предела бессистемным, потому что не было понятно, как вообще устроен мир доказательной медицины. Это, наверное, как кайфовать от классической музыки, не имея музыкального образования.

Как я перестала бояться и полюбила доказательную медицину Доказательная медицина, Студенчество, Медики, Врачи, Наука, Исследования, Медицина, Длиннопост

В какой-то момент пришло понимание, что нравится, когда все логично: на каждый тезис должна быть ссылка. Ты как бы снимаешь с себя ответственность за сказанное, потому что твое экспертное мнение в сравнении с консенсусом сообщества ученых не значит вообще ничего. То есть, рассуждать можно, но ровно до того момента, пока рассуждения не переходят в конкретные медицинские рекомендации. А здесь начинается магия: оказывается, у науки заготовлены тысячи ответов, просто они спрятаны внутри миллиона исследований, и их нужно разыскать и вытащить на поверхность. Такой бесконечный челночный бег: от читателя к ученым и обратно.


Это опьянило: вдруг оказалось, что ловить на ошибках можно не только себя, но и всяких там именитых профессоров или горлопанистых производителей чудо-приборов и лекарств. Я начала присматриваться к тем, кого невозможно было подловить, и узнала о существовании Никиты Зорина, Василия Власова, Ахмеда Рустамова, Алексея Водовозова, Антона Родионова, Артемия Охотина, Никиты Жукова, Ярослава Ашихмина, Ольги Добровидовой, Даши Саркисян, Федора Катасонова, Сергея Бутрия, Бена Голдакра, Петра Талантова, Елены Мотовой, Роксаны Мухарямовой, Джулии Беллуз и других замечательных людей. Часть из них к тому же написали книги, и когда я их прочла, паззл сложился окончательно.


Выглядит как ну очень окольный путь, зато с оглядкой на него можно сделать следующие выводы:


1. Если ваш врач старше 30, а диплом получал в России — не факт, что он осведомлен о докмеде больше вашего.

2. Научная деятельность в анамнезе ≠ навык критического мышления.


3. Никакого удобного и простого способа вкурить докмед, увы, не существует: нет всеобъемлющего курса, книги, цикла лекций или сайта. Но за основу можно взять книгу «0,05» Петра Талантова или курс лекций Никиты Зорина.


4. Просто разобраться и успокоиться — путь для слабых духом. Тьма сгущается быстрее, чем врачи, журналисты и обыватели переходят на светлую сторону силы. Поэтому знание надо нести дальше, без снобизма и лени сея его вокруг любым удобным способом.


5. Нельзя сотворять себе кумиров, потому что лучшие из нас порой ошибаются. Тут все опять как у джедаев: ни гнева, ни ненависти, ни любви.


6. Ну и главное: приверженность к доказательной медицине не заменяет человеку мозг. Но это тема для отдельного разговора.

Показать полностью 1
Похожие посты закончились. Возможно, вас заинтересуют другие посты по тегам: