Что делать, если случился риск по ВИЧ? (о медикаментозной постконтактной профилактике ВИЧ)
Что такое постконтактная профилактика ВИЧ (ПКП, PEP)?
Под постконтактной профилактикой ВИЧ (ПКП, PEP) подразумевается прием антиретровирусных препаратов (АРВТ) после того, как риск по ВИЧ уже произошел. Прием АВРТ должен быть начат в течении 2-х часов после предполагаемого риска, но не позднее, чем через 72 часа. Профилактика длится 28 дней (4 недели), на протяжении которых необходимо ежедневно и строго в определенное время принимать препараты. Данные меры снижают вероятность получения ВИЧ-инфекции.
Насколько эффективна постконтактная профилактика ВИЧ?
Из-за особенностей ситуации, эксперимент на людях по постконтактной профилактике невозможен. Поэтому приходится довольствоваться данными по шимпанзе с вирусом SIV, у которых, при использовании ПКП, заболеваемость была меньше на 81-89% (подробнее: http://www.who.int/hiv/pub/prophylaxis/03.pdf). К сожалению, это меньше, чем, например, использование презерватива или доконтактная профилактика ВИЧ, но выбирать уже не приходится.
Когда необходима постконтактная профилактика ВИЧ?
1. Прежде чем рассматривать вариант PEP, необходимо, узнать, нет ли у вас ВИЧ в данный момент. Лучше всего, если после последнего отрицательного теста на ВИЧ у вас не было рисковых ситуаций. По рискам подробнее расписано много где, но, если кратко, риском считается:
- незащищенный половой контакт (презерватив не использовался или использовался не на протяжении всего полового акта или не сохранил целостности на протяжении всего полового акта) с ВИЧ-положительным* партнером или партнером с неизвестным ВИЧ-статусом (вот у которого вы не видели бумажку со свежими результатами анализов, у того статус неизвестный);
- использование общих шприцов, в том числе для потребления инъекционных наркотиков, с человеком, чей ВИЧ-статус положительный или неизвестный;
- медицинские манипуляции, при которых были грубо нарушены правила дезинфекции инструментов;
- профессиональные риски – несоблюдение правил техники безопасности медицинскими работниками и другие аварийные ситуации (в данном посте не рассматриваются, т.к. у медицинских работников есть доступ к инструкциям и АРВТ-препаратам).
Если с момента последнего отрицательного теста на ВИЧ риски были или тестирование на ВИЧ не проводилось, то перед началом PEP необходимо обязательно уточнить свой ВИЧ-статус. Для этого можно использовать домашние экспресс-тесты (например, OraQuick) или обратиться в лабораторию, выполняющую тест HIV Ab/Ag Combo (ИФА 4-поколения) в режиме cito, при котором вы получите результат в течение нескольких часов.
2. Далее необходимо убедиться в том, что риск по ВИЧ был (см. выше). Оценить риск вы можете самостоятельно, но лучше обратиться для этого в СПИД-центр вашего города для очной консультации. При этом важно понимать, что риск должен быть разовым, а не продолжаться на протяжении длительного времени.
3. После этого нужно выяснить статус предполагаемого источника инфицирования, если это возможно. Для этого можно, опять же, можно воспользоваться экспресс-тестом или лабораторным тестом в режиме cito. Если у предполагаемого источника инфицирования был зафиксирован ВИЧ-статус*, то данная информация должна быть в базе СПИД-центра, поэтому очная консультация там существенно поможет в выяснении необходимость PEP.
*В случае если предполагаемый источник инфицирования ВИЧ-положительный, но принимает АРВТ и длительно (более полугода) имеет достоверно неопределяемую вирусную нагрузку (есть регулярные отрицательные результаты ПЦР-анализов с чувствительностью 20-200 МЕ/мл), то необходимость ПКП в данном случае избыточна, т.к. вероятность заражения существенно ниже, чем от случайно выбранного человека. Подробнее можно почитать в этих двух исследованиях: HPTN 052 и PARTNER.
Какие препараты используются для ПКП и где их взять?
Долгое время возможность пост-контактной профилактики вообще признавалась только для медицинских работников. Последние 5 лет ВОЗ и другие организации рекомендуют постконтактную профилактику и для непрофессиональных рисков. В России ситуация неоднозначная:
В случае регулярного повторения у одного человека контактов, влекущих риск заражения ВИЧ-инфекцией, большее внимание необходимо уделить исключению причин опасного поведения и назначение химиопрепаратов для профилактики остается на усмотрение врача. Ладная Н. Н., Нарсия Р. С., Юрин О. Г. Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией. Пособие для медицинсх работников. – 2009.
Т.е. доктор может либо лекарства дать, либо просто поругать за плохое поведение.
Другая проблема заключается в доступности лекарств – зачастую их не хватает даже для больных, нередко и в аптеках лекарства заканчиваются. Поэтому схему нужно выбирать из того, что есть.
Сразу упомяну, какие препараты НЕ СЛЕДУЕТ принимать для PEP:
- эфавиренз (Регаст, Стокрин, в составе Атрипла/Viraday)- противопоказан в связи с тератогенностью (возможностью вызывать отклонения и уродства у плода)
- невирапин (Вирамун) - противопоказан в связи с риском развития некроза тканей печени
- абакавир (Зиаген, Олитид, в составе Кивекса, Тризивир) - противопоказан в связи с риском реакции гиперчувствительности (РГЧ)
- ставудин (Зерит, Стаг) - противопоказан в связи с риском развития множественных тяжелых побочных эффектов
- диданозин (Видекс) - противопоказан в связи с риском развития множественных тяжелых побочных эффектов
- типранавир (Аптивус) - противопоказан в связи с риском развития множественных тяжелых побочных эффектов
Ниже представлена таблица препаратов для ПКП. Для ПКП могут быть назначены либо 2-компонентные схемы (первые 2 столбца препаратов – класс НИОТ), либо 3-компонентные схемы. Второй вариант предпочтительнее. В первом столбце указан класс препаратов. Первая строка, МНН – это международное непатентованное название, грубо говоря, действующее вещество. Во второй строке указаны торговые названия лекарств в РФ, но этот список может быть неполным. Дозировка указана в мг/сутки и количество таблеток на курс в 30 дней для взрослых, без учета дополнительных факторов (хронические заболевания, влияние других лекарственных средств) – их стоит обсудить с врачом очно и/или уточнить в инструкции. Схема применения также найдется в инструкции. Схемы отсортированы по возрастанию минимальной цены с учетом покупки всех трех компонентов на апрель-май 2017. Стоит понимать, что в вашем регионе многие препараты могут не быть в наличии, а на те, что есть, цены могут существенно отличаться. Все лекарства имеют противопоказания - перед выбором ознакомьтесь с инструкцией.
Итак, коротко алгоритм:
1. Определяем, что сейчас у вас точно нет ВИЧ;
2. Определяем, был ли разовый риск по ВИЧ действительно риском и действительно разовым;
3. По возможности определяем ВИЧ-статус предполагаемого источники и, если он положителен, его вирусную нагрузку;
4. Если есть возможность, обращаемся очно в СПИД-центр для определения необходимости ПКП и подбора схемы;
5. Если ВИЧ у вас нет, разовый риск был действительно риском и действительно разовым, а предполагаемый источник либо ВИЧ-инфицирован с определяемой и большой или средней вирусной нагрузкой, либо его ВИЧ статус выяснить не удалось, то начинаем ПКП;
6. ПКП должна быть начата не позже 72 часов от риска;
7. ПКП должна состоять из 2-х или 3-х препаратов (3 компонента предпочтительнее);
8. ПКП длится ровно 28 дней и не должна прерываться, только если не выяснится, что предполагаемый источник ВИЧ-отрицательный;
9. Препараты принимаются ежедневно (1 или 2 раза в день, см инструкции), строго по времени, без пропусков и перерывов;
10. Считается, что анализ на ВИЧ методом ИФА будет достоверен через 4-6 недель после окончания ПКП.
Это получается, можно заниматься сексом с кем попало, ширяться одной иглой, а потом просто попить таблеточки?
Смотрите на алгоритм действий, на цены препаратов, длительность и сложность их приема, побочные эффекты лекарств - нет, так не получается. ПКП - это мера на крайний, экстренный случай, но, если риск произошел, лучше постконтактная профилактика, чем ничего.
К тому же постконтактная профилактика ВИЧ защищает только от ВИЧ (и то куда меньше, чем на 100%) и больше ни от чего, поэтому постоянно практиковать незащищенный секс с разными партнерами и использовать одну иглу безопасно не получится.
ПКП - это так сложно и дорого, я лучше поволнуюсь полтора месяца и просто сдам тест.
Если в течение 72 часов не начата профилактика, то ничего уже нельзя будет вернуть. ВИЧ-положительные вынуждены несколько раз в год посещать СПИД-центр, регулярно сдавать тесты на вирусную нагрузку, пить те же самые препараты, только уже не 28 дней, а всю жизнь, иногда и покупать их из-за перебоев с поставками - т.е. всё то же самое, что и для ПКП, только навсегда. Не говоря уже о других проблемах. Лень и жадность в данном вопросе могут стоить очень дорого.
