icealice

Гештальт-терапия относится к среднесрочным видам психотерапии, и в среднем длится от 10 до 50 сеансов, в некоторых случаях продолжаясь до 60-120 часов. Почему нельзя быстрее?

Устойчивые и качественные изменения требуют устойчивых и крепких нейронных (синаптических) связей. Условно говоря, наша психика устроена таким образом, что, чем чаще мы пользуемся определенной нейронной связью, тем крепче и развитее эта связь становится - так формируется и развивается навык. А те нейронные связи, которыми мы регулярно не оперируем - наоборот, ослабевают. Психотерапия работает так же, как и любое научение - это формирование и закрепление навыков.

Разница между знаниями и навыками обусловлена физиологически. Чтобы лучше понимать, в чем эта разница, обратимся к нейробиологии памяти: по степени участия осознавания в процессе запоминания ученые выделяют два вида памяти: декларативную (эксплицитную, семантическую) память и имплицитную (процедурную) память.

Декларативная память связана с нашим сознанием - это информация, факты, знания - все то, что мы можем воспроизвести сознательно и что поддается словесному описанию (например, названия нот или правила дорожного движения).

Имплицитная память - это наши навыки, рефлексы, "автоматизмы" в поведении - все то, что словесному описанию обычно не поддается и формируется на основе опыта (умение играть на музыкальном инструменте, вождение машины) - все, что мы можем воспроизводить без участия осознавания. То есть декларативная память - это то, что мы знаем, а имплицитная - это то, что мы умеем. Можно знать ноты, но не уметь играть на музыкальных инструментах. Можно не знать ПДД, но уметь водить машину.

Психотерапия в основном работает с имплицитной памятью - получая новый опыт в клиент-терапевтических отношениях, изменения в жизни и отношениях человека происходят в результате освоения новых, эффективных навыков на смену дезадаптивным - посредством изменений в характере и поведении. А чтобы навык закрепился - необходимо создать крепкую нейронную связь, что требует опыта и регулярной практики (в т.ч. навыка получения психотерапии).

Таким образом, невозможно за пару сеансов достигнуть качественных и устойчивых изменений (мы еще называем такие изменения структурными изменениями, подразумевая структурные образования в психике), как невозможно профессионально овладеть игрой на музыкальных инструментах за пару уроков.

Нейронные сети головного мозга начинают формироваться еще при внутриутробном развити и продолжают развиваться после рождения, проходя критические этапы своего развития. Задача психодинамически ориентированной психотерапии, коей является гештальт-терапия - выявить конфликт, который возник на одном из таких этапов и нарушил развитие определенных навыков.

Поэтому, длительность психотерапии обусловлена не только особенностями запроса, но и длительностью существования затруднений, с которыми обращается клиент, и этапом их возникновения в процессе развития психики. Со "свежими" затруднениями, которые возникли в результате недавних и осознаваемых событий можно справиться гораздо быстрее, чем с создающими дискомфорт особенностями личности и поведения, которые сформировались в детском возрасте и использовались всю жизнь.

На какую длительность ориентироваться и кто ее определяет?

Условно можно выделить следующие формы психотерапевтического вмешательства в гештальт-терапии:

1. Кризисное вмешательсто или гештальт-консультирование. Длится от 5 до 7 сессий. Подходит в качестве поддержки в острой кризисной ситуации. Задача кризисного консультирования скорее в предупреждении негативных последствий события для психики, а не в разрешении уже существующих "симптомов" (в характере, поведении, реакциях и т.д.), и, таким образом, психотерапией не является.

2. Краткосрочная гештальт-терапия. Длится от 10 до 50 сессий. Подходит для терапии затяжных состояний и симптомов, которые возникли в результате недавних и хорошо осознаваемых событий и психогенных причин. Требует клиент-терапевтических отношений (и психотерапевтического контракта, который регулирует границы этих отношений) и связана с научением и овладением навыками (в том числе требует овладения навыка получения психотерапии). Продолжается в среднем столько, сколько до обращения продолжалось состояние или симптом.

3. Длительная гештальт-терапия. От 50 до 120 сессий. Подходит для терапии расстройств личности и подразумевает работу с устойчивыми структурами, симптомами и поведением (эмоциональными, поведенческими, клиническими), существующими более 5 лет.

Таковы рекомендуемые формы гештальт-терапевтического вмешательства с учетом условий возникновения, характера и длительности затруднений клиента. При этом, клиент сам определяет длительность и глубину вмешательства в зависимости от целей своей терапии, поэтому, длительность гештальт-терапии выбирается индивидуально и прописывается или проговаривается в психотерапевтическом контракте - с учетом рекомендаций терапевта и целей клиента.

Отличие (гештальт)психотерапии как практики от психологической науки в том, что психотерапия не ставит целью что-либо объяснить. Психотерапия не объясняет, она проясняет. Объяснением занимается наука и (иногда) успешно с этим справляется, однако, объяснение полезно для прогнозирования чего либо, что еще не произошло, с целью предупредить.

Например, хорошо изучен феномен нарушения привязанности - мы понимаем, что разлучение ребенка с матерью в определенном возрасте приводит к ряду затруднений в последующей жизни. Но как это поможет вам здесь и сейчас, если так случилось, что вы были этим ребенком и сейчас сталкиваетесь с трудностями, корни которых далеко в прошлом? Прошлое не изменить. Вряд ли ваши отношения с окружающими исцелятся от знания, что вы в важный период младенчества были разлучены с матерью. Но мы можем работать с тем, что есть сейчас. И тогда нам на помощь приходит прояснение. Ты какой? Мне с тобой вот так. А как тебе со мной? А как тебе, когда я говорю/делаю вот так? Вот так подходит. А так не подходит. Давай так попробуем договориться, чтобы подходило нам обоим, при всех наших различиях.

Прояснение. Не "потому что" а "как?".

Психотерапия - это такая тренировка отношений, где клиент исследует себя и свои особенности, то, какой он (в реальности а не в концепции), как ему, как он участвует в отношениях, как он взаимодействует, как он организовывает свою жизнь, какова его роль в тех сложностях, с которыми он сталкивается, и как с помощью своей активности он может на эти сложности влиять (или не может). Как ему ок и как ему не ок. И то, что в отношениях подходит одному, совсем необязательно подходит другому. Прошлое нельзя переделать, но себя в настоящем можно познавать и опираться на этот опыт, знание своих особенностей, сильных сторон и даже ограничений - помогает договариваться и обустраивать пространство самым подходящим образом, вместо того, чтобы заниматься самообманом и ввязываться в заведомо проигрышные истории, растрачивая свой ресурс.

Это такая уникальная и индивидуальная наука одного единственного человека.

Паническая атака (ПА) – приступ сильной тревоги, страха, часто возникающий без видимых объективных причин, включающий три компонента:

Аффективный – эмоции (тревога, страх);

Когнитивный – мысли (я схожу с ума, я умираю);

Физиологический – телесные ощущения (учащенное сердцебиение, «холодный пот», гипервентиляция легких).

Все три компонента связаны и каждый из них может запускать и провоцировать возникновение ПА.

После первого приступа ПА, часто реакцию запускает когнитивный компонент – человек начинает бояться возникновения ПА («страх страха») и тогда сам по себе этот фактор провоцирует возникновение последующих ПА.

Человек начинает избегать ситуаций, вызывающих тревогу или связанных со страхом, или чрезмерно сосредотачивается на телесных ощущениях и реакциях, настороженно их воспринимает, что вызывает еще больше напряжения и, в результате, большую частоту ПА.

Консультационная работа психолога в начале психотерапии сосредоточена на когнитивном компоненте - необходимо разорвать цепочку, запускающую ПА («если я выйду в открытое пространство – случится приступ»). Хорошо помогает объяснение механизмов ПА и как они возникают и протекают, что «я не схожу с ума и не умираю» - понимание происходящего позволяет снизить остроту тревоги и страх перед возникновением ПА (и тем самым снизить их частоту).

Еще одно средство, которое можно применить в начале психотерапии и даже самостоятельно – дыхательные упражнения. Часто ПА провоцируется гипервентиляцией легких (учащенным дыханием), возникающим в ответ на тревогу или тревожащие мыли. Такие упражнения помогут сбалансировать уровень кислорода и СО2 в крови и тем самым купировать развивающийся приступ.

Более глубинная психотерапевтическая работа подразумевает исследование вытесненных переживаний и отвергаемых «частей личности» и их дальнейшую интеграцию, исследование того, каким образом человек организует свою жизнь.

Причиной ПА могут быть фоновые события жизни – конфликты, стрессовые ситуации, чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки. Иногда к такой реакции может привести банальное чрезмерное употребление алкоголя или кофе (вам знакомо переживание стыда и тревоги, мешающее спать на утро после бурной вечеринки? – это не паническое расстройство, это похмелье).

То есть такая реакция в основном возникает у людей, испытывающих трудности с дифференциацией собственных «негативных» эмоций (в этом смысле практики позитивного мышления из разряда избегания и игнорирования неприятных переживаний могут быть вредны), поэтому психотерапия эффективна, как средство развития эмоционального интеллекта, способности замечать и дифференцировать эмоции, «проживать их».

Иногда ПА выполняют функцию сопротивления, когда подавляется какая-то внутренняя часть или вытесняются переживания. Тогда организму проще «соматизироваться», чтобы получить «объективную» причину не выполнять того, что вызывает сопротивление. (Например, где-то встречала описание случая, когда у женщины возникали ПА всякий раз, когда та собиралась ехать к родственнице, к которой та предпочла бы не наведываться, но не могла отказать в силу воспитанности. Ее терапия заключалась в том, чтобы признаться себе в таких «неблагородных» чувствах к родственнице и разрешить себе их испытывать, признаться самой себе, что наведываться не хочется и осознать, почему - легализовать причины. И, таким образом, творчески приспособиться к ситуации.)

В СНГ некоторые врачи для описания ПА до сих пор используют устаревшие термины «симпатоадреналовый криз», «вегето-сосудистая дистония (ВСД)», «кардионевроз», «вегетативный криз» - хочу обратить ваше внимание, что эти термины отсутствуют в Международной Классификации Болезней и не являются общепризнанными. В МКБ-11 «Паническая атака» появилась в качестве отдельного симптома и не обозначает обязательное наличие «Панического расстройства» (как это было в МКБ-10), но может быть связана с рядом заболеваний, диагностика которых не входит в компетенцию психолога, поэтому, при наличии/подозрении ПА, оптимальным будет не ограничиваться только медицинской или только психологической помощью, а подойти к вопросу комплексно: проверить общее состояние своего здоровья, параллельно работая с психологом-психотерапевтом.

Психотерапия в основном направлена на проработку страха возникновения панических атак, выявление их причин (если они психогенные или обусловлены средой), развитие эмоциональной сферы – умения замечать и дифференцировать свои эмоциональные реакции и интерпретировать реакции организма.

Девалидизация (или обесценивание) - защитный механизм (или метод прерывания контакта), при котором обесценивается или уменьшается субъективная значимость переживаний/ситуации/деятельности и др. Проявляться может извне (по отношению к вам) или может существовать, как внутренний феномен (по отношению к себе и/или к другим).

С первым вариантом, спасибо интернет, все так или иначе уже знакомы: это когда вы делитесь своими переживаниями, а в ответ получаете знаменитое "не грусти" и тому подобные фразы, вызывающие у вас все, что угодно, но только не облегчение. Если вам удается вовремя заметить обесценивание в межличностной коммуникации - у меня для вас хорошие новости. Скорее всего, вы на эту удочку не попадетесь и у вас иммунитет к психологическому насилию. А если люди, использующие обесценивание в коммуникации с вами вызывают у вас праведный гнев и негодование - не спешите их уничтожать и выводить на чистую воду, потому что за их таким поведением стоит какая-то личная трагедия.

Эта личная трагедия - второй вариант, когда обесценивание является частью внутренней феноменологии личности. Человек говорит вам обесценивающую фразу не потому, что он такой черствый манипулятор и сознательно хочет внушить вам, что вы неадекватно реагируете (как при газлайтинге), а потому, что сам в свое время сталкивался с обесцениванием и привык спасаться от насыщенных переживаний таким образом. Очень удобно, когда можно обесценить страдания - и их не испытывать. Но вместе с тем теряется способность присваивать себе и хорошее - свои успехи, свои приятные чувства, свои достижения. И в этом трагедия.

Поддерживающая роль терапии - в валидизации переживаний. Это когда я присутствую в контакте и поддерживаю процесс переживаний. Не убегаю в поиск выгод и позитивных сторон, рекомендации и поиск решений - это все может быть, но потом, только после того, как переживание развернется в полной мере. Когда я вижу и понимаю значимость этих переживаний - они перестают быть субъективными, они становятся частью реальной картины - имеющей право на существование. Потому что что такое обесценивание - это когда у нас отнимают право быть тем, кто мы есть и реагировать так, как мы в силу своей уникальности реагируем.

Иногда "не грусти" - это максимум, на который способен ваш близкий человек, и это тоже поддержка, просто форма дезадаптивная. Хотите эффективной поддержки - отстаньте от друзей, обратитесь к тем, кто этому профессионально обучен :)