889900

*Флегмона - гнойный воспалительный процесс, характеризующийся некрозом тканей и отсутствием капсулы или четких границ поражения.

Молодой человек, около 30, поступил с огромной флегмоной плеча: была травма, не лечил, вот это всё. БОМЖ, наркотики, алкоголь. В длинных до плеч волосах — вши. Пришлось сделать короткую стрижку и залить спецсредствами.

В операционной он набросился на хирурга и анестезиолога — еле скрутили. К счастью, оба здоровенные дядьки, да и санитары рядом — тоже немаленькие мужчины.

Привезли к нам. Орёт, вырывается, по волосам плачет, катетеры вырывает. Усыпили. Три дня в откровенной белке: с яркими цветными галлюцинациями вроде синих человечков, психозами и вёдрами седатиков. Рана сначала не хотела очищаться, бурно расцвёл сепсис, пришлось шаманить с антибиотиками. Но в итоге пошел: температура спала, а сознание прояснилось.

И вот прихожу я в понедельник и вижу картину: лежит наш парень, уже не привязанный, стрижечка — творчество наших санитарок — как у модных реперов, читает Жорж Санд. В нашей локальной библиотечке довольно странная подборка книжек.

Дальше больше. Перевести мы его сразу не могли, так как сепсис протекал с повреждением почек и разрешался через полиурию: в сутки парень выдавал до 12 литров мочи. Как вы понимаете, приходилось хотя бы часть заливать обратно в виде растворов, а то парень превратился бы в изюм.

Так вот, лежит он, вежливый, явно хорошо образованный, развлекает рассказами соседей — пара вполне сохранных дедушек и женщина-наркоманка с флегмоной ноги — ужасная нытик и плакса. Про свои подвиги в начале ничего не помнит, но ужасно извиняется. Попросил ручку и бумагу и рисует. Картины на всякие сказочные темы, наброски портретов... Оказывается, парень закончил МАРХИ, потом попал на какую-то аферу с жильём, благополучно его лишился, оказался на улице и начал пить.

Живёт в какой-то ночлежке при церкви, там он такой художник не один, они называют себя «интеллектуальными БОМЖАми», как-то так. Иногда рисует на продажу. Участвовал в программе АА, но осилил только 4 из 12 шагов. Мечтает завязать с алкоголем, но не может. Ужасно приятный парень. Любимец сестёр и санитарок.

Я вообще-то не сторонник душеспасительных бесед, но в какой-то момент сказала:

— Ты уж определись, кто ты. Спивающийся БОМЖ или выпускник МАРХИ. И действуй, исходя из своего выбора.

Глупо звучит, понимаю. Но очень уж хочется, чтобы выплыл.

Вчера отправили его в хирургию, долечивать флегмону.

Автор - sovenok101

Сейчас как-то очень ценишь просто приятных людей.

Поступает к нам мужчина, 70+, рак с метастазами, жидкость и воздух в плевральной полости, проблемы с почкой. Поставили дренаж в плевральную, стому в почку, капаем белок (его в нём почти нет), эритроциты (их тоже нет), вот это всё.

А он лежит такой спокойный, улыбчивый, ни на что не жалуется. На вопрос: «Как дела?» отвечает невозможными в нашей реанимационной реальности фразами:

— Спасибо, вот вы мне улыбнулись, и всё стало совсем хорошо.

— Рад вас видеть. Мне намного лучше.

И всякое такое.

Нам звонили такие же милые и вежливые родственники — дочь, сын, жена. Даже не знаю как объяснить, вроде и ничего такого не сказали, а как будто лесной земляникой повеяло.

И всё вроде шло на поправку, как вдруг пациент «загулял». Сошел с ума, если по-простому. Не понимает, где он, кто он, пытается убежать, вырывает из себя все трубки. Такое бывает с немолодыми, и просто тяжелыми пациентами. Компенсаторные возможности мозга с возрастом ухудшаются, в незнакомой и некомфортной обстановке такие пациенты часто сходят с ума. Иногда делирий проходит, иногда нет, развивается стойкий дефект. А бывает, что в больнице всё плохо, а дома, в привычной обстановке, человек быстро приходит в себя. Наше дело исключить инсульт и подобные пакости, и просто дать пережить, немного приглушая препаратами. Всё это я объясняю встревоженным родственникам.

Дни идут, пациент всё «гуляет», в итоге мы принимаем решение нарушить режим и провести родственников. Может, их вспомнит.

Приходят жена и дочь, обе именно такие, какими казались по телефону — сказочно милые. Сидят с мужем-папой, разговаривают, кормят с ложечки (мы как раз зонд убрали, до этого он глотал с трудом). Потом рассказывают, что он их вроде узнал, хотя, что случилось, не помнит. Но всё равно рад повидаться.

А на следующий день пациент полностью прояснился. Стал совсем таким, как был: вежливый, добродушный, с чувством юмора. Мы его быстренько перевели в отделение, общаться с родней и выписываться. Всё, что было возможно, мы ему подлечили.

Повлиял ли тот приход родственниц? Я думаю, да. Так бывает нередко, так что я всегда была за посещения. Интересно, что даже в том самом делирии пациент употреблял только цензурную лексику и ни разу никому не угрожал. Думаете, это часто бывает? Очень редко. Обычно мы такое выслушиваем от вроде бы интеллигентных бабушек-дедушек, такие лексические завихрения, такие обещания нам всякого... Интересно, это внутреннее устройство такое? Бывает, я думаю: делирий это изменение личности или срывание маски?

Если не понятно: жизнь мы ему продлили максимум на несколько месяцев. Он долго лечился от рака, но проиграл. Но даже пара месяцев с близкими, оно того стоит.

Автор - sovenok101

В нашей злобно-всененавидящей действительности она смотрелась чем-то совсем инородным.

История в общем-то вполне банальная. Молодая женщина, 30+, пару месяцев назад ушибла ногу. Лечила какими-то мазями, какими — не помнит (подружка дала), но явно ядреными, потому что через пару недель попала в стационар с диагнозом «химический ожог». Там её подлечили, всё шло вполне хорошо, но ещё через три недели появилась лихорадка, боли в ноге, а ещё через несколько дней нога покраснела и распухла от щиколотки до бедра, что привело её к нам.

Внешний вид, даже если отвлечься от ноги просто зачётный: травянисто-зелёные волосы, все тело в татуировках — очень красивых, кстати. Татуировки разнообразные: от розочек и единорогов до довольно похабных. Можно долго рассматривать. Руки и ноги в дорогах, правда, колодцев нет.

Гнойники сразу взяли её в операционную и вскрыли здоровенную флегмону: все мышцы пропитаны мутным гноем. В крови кошмар: лейкоциты 66 (в 10 раз выше нормы), гемоглобин 60, белок — в 1,5 раза ниже нормы, альбумин — в три, глюкоза повышена, ну и так далее. К нам она приехала на ИВЛ, в тяжелейшем ацидозе (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению рН).

Но пара дней — и всё уже не так ужасно. Пациентка проснулась, начала дышать сама, давление стабильное, кровь перелили, белок тоже, кислотно-щелочное состояние в норме, лейкоцитоз снижается.

Она садится в кровати и улыбается. Улыбается на обходе. Рассказывает, что давно в завязке, но перед госпитализацией ходила в гости и там её угостили кокаином и чем-то ещё. На мои расспросы, ест ли она белок, качает головой: только овощи и фрукты. Но охотно соглашается пить сиппинги (специальные сбалансированные питательные смеси, содержащие протеины) — в дополнение к остальной еде. Встречает оперировавшего хирурга как близкого друга. Всегда благодарит сестер и санитарок, за малейшую помощь. Спокойно соглашается на гастроскопию и чрезпищеводное ЭХО — мы упорно ищем эндокардит. К ней хочется лишний раз подойти, просто чтобы увидеть искреннюю улыбку. И никаких признаков ломки, даже удивительно.

Обычно наркоманы капризные и вечно всем недовольны. Наркотики вообще делают человека невыносимым. А здесь что-то прямо противоположное. Наверное, это всё-таки не наркотики, наверное она просто сама такая: видит позитив даже в том кошмаре, в который попала.

Автор - sovenok101

Грустная, вернее, трагическая история про боль в спине.

Женщина, 50+, около 20 лет прооперирована по поводу опухоли яичника (со слов родственников, подробностей они не знали). В остальном была здорова, из вредных привычек — курение.

Несколько месяцев назад появились сильные боли в спине. Обращалась в поликлинику, её лечили от остеохондроза всякими обезболивающими. Без особого эффекта.

Дней за десять до госпитализации появилась тошнота и рвота съеденной пищей. В последние сутки она начала падать, скорую вызвали на потерю сознания.

Нестарая, сохранная женщина. Кома. На туловище множество гематом (падала, ударялась). Сухая как лист. В крови натрий, не совместимый с жизнью, хлориды тоже сильно ниже нормы. Почечная недостаточность. При обследовании (КТ головы, грудной клетки, брюшной полости, без контраста из-за почечной недостаточности): подозрительные на метастазы очаги в печени и аспирационная пневмония, небольшая. Сознания нет. Сделали гастроскопию: здоровенная язва пищевода. Взяли биопсию — доброкачественная. Ликвор чистый. Умеренно повышены маркёры воспаления.

Почему она умирает? Явно есть онкологическая болезнь, но не на такой стадии, чтобы умирать прямо сейчас.

Сначала мы надеялись, что сознание вернётся, когда восстановится натрий (его восстанавливают очень постепенно, иначе можно навредить). Но нет. Через трое суток натрий в норме, КЩС (кислотно-щелочное состояние) тоже, почечная недостаточность снизилась (но не разрешилась), маркёры воспаления снизились, а сознания всё нет. Взяли онкомаркёры — повышены. Онколог составила список для онкопоиска. Гинекологи обнаружили подозрительные изменения на шейке матки.

Она умерла, так и не придя в сознание.

На патологоанатомическом исследовании: рак шейки матки, метастазы в печень и в поджелудочную железу. Вот и причина болей. А в мозге — отёк и мелкие кровоизлияния.

В общем, последовательность событий была такая. Рак шейки матки метастазировал в поджелудочную. Начались боли. Пациентка пьёт НПВС, развивается гастрит с тошнотой и рвотой. Это усугубляется развившейся на фоне рвоты язвой пищевода. За десять дней рвоты пациентка потеряла электролиты до такой степени, что развился отёк мозга. Во время рвоты теряются компоненты желудочного сока, прежде всего, натрий и хлор. И, естественно, вода. Значительные потери приводят к фатальным нарушениям.

Вот, собственно, и вся история. Обнаружить метастаз в поджелудочной — причину боли — можно было только на КТ с контрастным усилением. На обычном УЗИ он был не виден. Почему поликлиника уперлась в дурацкую идею остеохондроза, сказать не могу. Где регулярные осмотры гинеколога?

Кстати, далеко не первый случай нескольких злокачественных новообразований у одного человека. Кажется, раньше таких пациентов было меньше.

И всё-таки, обратись она за помощью в первые дни рвоты, всё могло бы сложиться совершенно по-другому.

Автор - sovenok101

Всё больше думаю про боль, как про явление. Такое же самостоятельное, как стресс или воспаление.

В принципе, изначально боль это указатель на какой-то патологический процесс. Всё просто: где-то повреждаются ткани — высвобождаются вещества, раздражающие болевые рецепторы — импульс побежал по чувствительным нервным волокнам в спинной, а затем в головной мозг. Сначала в таламус , там запускаются непроизвольные реакции, в том числе, реакция стресса: активация симпатической нервной системы, адреналин, кортизол, вот это всё. Болевой импульс двигается дальше в кору, там обрабатывается и в результате мозг принимает правильное решение: убрать повреждающий фактор. Например, выдернуть занозу из пальца. Выдёргиваем и всё ок.

С этой точки зрения боль — благо, ведь без неё мозг не обратил бы внимание на занозу и иммунной системе пришлось бы вместо маленького очага воспаления в пределах пальца разворачивать масштабную операцию на всю руку. Ок. В этой концепции происходящего нет места обезболиванию: выдернул занозу — всё прошло.

И с этой же точки зрения обезболивание — зло: если мы вместо того, чтобы выдернуть занозу, будем палец обезболивать, риск остаться без пальца, а то и без руки возрастает в разы.

Но в жизни как всегда есть место для нюансов.

Далеко не всегда причину боли можно убрать прямо сейчас. А если причина уже понятна, зачем эту боль терпеть?

Далеко не всегда после устранения причины боль проходит прямо сразу. После операции бывает очень больно, даже если все проблемы уже вырезали.

Далеко не всегда причина боли вообще устранима.

Что происходит с человеком, испытывающим хроническую боль?

Он находится постоянно в состоянии стресса — см. пост про стресс, особенно про осложнения. Вкратце это сердечно-сосудистые проблемы, повреждение желудка в виде язв и кровотечений, угнетение иммунитета и нарушение обмена веществ, прежде всего, синтеза белка.

У него заметно меняются отношения с окружающим миром.

А вот тут поподробнее:

Человек с хронической болью — первый кандидат на развитие депрессии. Прежде всего потому, что борьба с болью отнимает слишком много сил, на саму жизнь их почти не остаётся.

Человек с хронической болью бывает агрессивным и раздражительным. Надо объяснять почему?

Человек с хронической болью часто ведёт себя очень эгоистично. Тоже не удивительно: он слишком сосредоточен на борьбе с болью, чтобы замечать кого-то ещё и тем более чтобы учитывать его интересы.

Если заметили, я рассказываю, боль меняет личность.

А теперь взглянем на происходящее со стороны окружающих. Перед ними человек, который

а) Стонет или издаёт аналогичные звуки. Если кто не в курсе, слушать стоны, когда не можешь помочь, невыносимо.

б) Видит всё исключительно в мрачном свете. Не интересуется никем, кроме себя.

в) Раздражителен, зачастую агрессивен.

Как вы думаете, много людей останется рядом? Только очень любящие близкие. И то с оговорками. Правда в том, что общение с человеком, которому больно, может разрушать не хуже общения с психическим больным. И чем сильнее боль, тем тяжелее тем, кто рядом.

Как вы понимаете, это были рассуждения о том, что обезболивающие всех видов — абсолютное благо. Без обезболивания или с неадекватным обезболиванием жизнь человека и его близких превращается в настоящий ад. Обезболивание это не только про качество жизни, это про сохранение социальных контактов и психического здоровья окружающих.

Поэтому разного вида обезболивающие препараты, а также методики вроде региональной анестезии сейчас разрабатываются, развиваются и набирают обороты. И нет, это не реклама центров боли, хотя за ними будущее.

Я, по-моему, уже рассказывала про пациента, страдавшего от боли в ноге из-за резкого сужения артерий. Такая боль одна из самых мучительных. К нам его отправили для подготовки к операции — и потому что он за один день достал всё отделение. Он жаловался, ругался, кидался бутылкой с водой, сдирал с себя электроды и выдергивал катетеры, матерился и угрожал всех поубивать. Меньше чем за час мне это надоело и я вкатила ему морфина. Пациент заснул и проспал до утра. Там его взяли в операционную и сделали ангиопластику и убрали причину боли. После операции я ещё дважды делала морфин, а потом он отказался. Боль действительно прошла. А пациент оказался тихим, спокойным и вежливым человеком. Те, кто общался с ним в последние несколько месяцев, не могли поверить, что такие перемены возможны. Но это был он настоящий, а не перекорёженный болью.

В общем, мораль проста: терпеть боль, когда её роль — указателя на повреждение — исчерпана, явно плохая идея. Средств для обезболивания масса, специалистов по лечению боли тоже.

Кстати, с душевной болью всё то же. Только обезболивающие по большей части не купишь в аптеке без рецепта от психиатра. А в остальном всё выглядит абсолютно так же. Не так уж важно, что именно болит.

Автор - sovenok101

Ночью в 02:00 вызвали к больному с легочным кровотечением.

В анамнезе у больного:

- ВИЧ, стадия 4В.

- Инфильтративный туберкулёз лёгких. МБТ(-) (по состоянию на "неделю назад".) Кровохарканье.

Также много соответствующих "мелких деталей" соответствующих вышеописанному диагнозу:

- гепатит В,С;

- кандидоз полости рта;

- псориаз, варикоз, тромбоз и тому подобное.

====

МБТ - микобактерия туберкулёза ( "Туберкулёзная палочка", "палочка Коха")

Если написано "МБТ (-)", то считается, что больной не выделяет туберкулез в окружающую среду и, соответственно, ( в тот промежуток времени когда проводилось обследование) считается не заразным (но это, как всегда, не точно).

МБТ (+) - Бактерии выделяются в окружающую среду (при кашле, разговоре, чихании).

===

Больной, с бледным, серо-жёлтым лицом, стоял в туалете, кашлял и плевался в унитаз кровью. Кровь шла полным ртом.

- Лёха, блин! - Я старался быть как можно более позитивным. - Ты что не спишь-то?

Лёха повернул ко мне лицо и вытер кровавые слюни с губ.

- Пиз..ец мне походу, Дим... - Он снова закашлялся, вместе с кашлем изо рта, забрызгивая стены и пол возле унитаза, хлынула кровь вперемешку с мокротой. Лёха упал на колени и схватился дрожащими руками за унитаз. Усилием воли он подавил кашель, снова вытер окровавленные губы, сделал осторожный неглубокий вдох, задержал дыхание на несколько секунд.

- ...пиз..ец... - Снова сказал он осторожно выдыхая.

- Лёха. Мне надо тебе давление измерить. Давай "покрепись" чуть-чуть. - Попросил я его. Дело принимало довольно серьезный оборот.

АД - 90/50, ЧСС-120 ударов в минуту, Сатурация - 98% (я сам удивился, перемерил 3 раза). В верхних отделах лёгких все клокочет, хрипит и булькает. В нижних отделах ослабление дыхания. ЧД - 26.

- Сам ты до "процедурки" не дойдешь. Сейчас на носилках поедешь. - Сказал я.

- Да дойду...

"Ага, дойдешь, блин! Ты уже "дошёл..." - Я уже думал кто его понесёт.

В процедурке Лёху переложили на кушетку, а я подставил ведро у изголовья, для того, чтоб больной мог в него плеваться кровью.

- Ты вену у меня не найдешь. - Сказал мне Лёха. - Я их "спалил" давно. Давай я сам "ширнусь"? Опыт-то у меня, сам знаешь какой.

- Ты же знаешь, что в мою смену все уколы делаю я. - Ответил я ему.

- Да знаю. Просто..., я ж ВИЧовый... Осторожнее будь...

В процедурке я собрал систему (капельницу) и подключился к единственной малю-юсенкой венке на ноге больного в области внутренней лодыжки.

- Пожить бы ещё ... Чуть-чуть хотя бы... - Говорил Лёха лёжа на кушетке.

Он выглядел настоящим изнеможённым, худым и немощным стариком.

- Тебе сколько лет-то? - Спросил я.

- Тридцать шесть.

Мдаа... Он на четыре года младше меня. - Думал я. - И он умирает - медленно, но верно.

- Да поживешь ты ещё! - Я попытался его хоть немного взбодрить. - Что это ты заунывные речи тут ведёшь? Сейчас прокапаем, кровь остановится! Пойдешь обратно своими ногами. Чай заваришь покрепче! С сахаром! Поглядите-ка на него! Помирать он, блин, собрался! А ты у меня спросил разрешения помирать!? А?

Лёха молча отвернул голову и уставился в потолок немигающим взглядом. Молчал он минут пять, будто что-то вспоминая.

- Двадцать лет назад я впервые "попробовал" - начал рассказывать он.

Я слушал его молча, наблюдая за скоростью капельницы.

- Сначала, жизнь вообще казалась вообще сказкой - продолжал Лёха. Так всё хорошо было. Друзья, подруги, "кайф"... Мира было мало. У меня все было: здоровье, деньги, время, молодость...

Лёха снова закашлялся, перегнулся через край кушетки и начал сплёвывать темную густую кровь в ведро. Отдышался и продолжил:

- А через два года я уже впервые "загремел" в тюрьму... Там и узнал, что ВИЧ у меня... Мне ведь восемнадцать было только, а я уже ВИЧовый... Прикинь, как я обозлился на всех тогда? Когда освободился, то начал "травиться" вообще "по-жесткому". Всем подряд кололся... - Лёха замолчал.

- А когда ты туберкулёзом заболел? - Спросил я.

- Сначала я менингитом переболел. Простудился, наверное, а может быть из-за этой "дряни". Меня тогда в инфекцию положили, и там уже и выяснилось, что "тубик" у меня и гепатит. Потом уже так пофигу стало на всё подряд. Семьи нет, родные со мной не "контачат"... Снова в тюрьму сел... И вот, даже сейчас, кроме как с тобой, и поговорить больше не с кем... - Он посмотрел на меня:

- Дим, сколько я ещё "протяну"? А?

Лёха смотрел на меня с надеждой. Но с надеждой не к жизни, а лишь к тому, что я скажу правду.

- А мне сколько осталось? - Спросил я его. - Лёха, мы все под Богом ходим, так что прекращай пытать меня такими вопросами. Прекращай, слышишь?

Леха замолчал.

В общей сложности я "пролил" ему полтора литра растворов. Лёха немного взбодрился:

- Слушай, походу я сам сейчас дойду. - Сказал он.

- Дойдешь конечно. А там чаёк покрепче, как договаривались!

Когда я шел домой со смены и думал, сколько ещё ему мучиться, то поймал себя на мысли:

"От какой новости я больше расстроюсь придя на следующую смену:

Умер Лёха, или ещё живой?"

Автор - Дмитрий Березинский.