bogatr

июнь 2021:

июль 2021

затем:

сентябрь 2021:

Статья с сокращениями  про то как психологи работают с депрессивными клиентами, склонными к суициду и про профилактику депрессии. это 2 часть. Начало здесь. Полный текст статьи взят c Б17 у логотерапевта Танковой Оксаны
Фрагмент книги Лэнгле А. Дотянуться до жизни... Экзистенциальный анализ депрессии. — М.: Генезис, 2010.

3. Терапия суицидальности

Суицидальность — часто встречающийся при депрессии феномен.  Если учесть, что депрессивный человек оценивает свою жизнь, как ни на что не годную, как обузу для других, и потому — как источник непреодолимой вины, тогда суицидальность кажется логичным следствием и даже честным выражением переживания. Поэтому суицидальность сама по себе — не болезнь, а решение человека, принятое в связи с болезнью. Это акт, который представляется ему истинно нравственным внутри рамок его отношений.

Существуют три основания, которые могут удержать депрессивного человека от саморазрушительного намерения: позитивная внутренняя установка по отношению к жизни, страх и недостаток силы. ...

Рассмотрим кратко позитивную внутреннюю установку по отношению к жизни как самую сильную защиту от суицида. Она может проистекать из глубокого убеждения в ценности жизни и рационального знания о том, что дело всего лишь во временном недостатке производства нейротрансмиттеров в мозге или в психическом состоянии, которое соответствует утрате экзистенциальной ценности и еще персонально не проработано и т.д. Знание причин депрессивного состояния важно для того, чтобы сохранить убеждение, что жизнь по-прежнему имеет ценность.

Другая форма внутренней позитивной установки по отношению к жизни коренится в вере. Это понимание ценности жизни, которое основано не только на особом субъективном опыте, но также и на откровении, божественном знании. И все же в этом случае терапевту следует быть внимательным: вера, которая не покоится на собственном опыте и не связана с воспоминаниями о позитивной ценности жизни, не всегда может выдержать давление и груз депрессии.

Наконец, скрытой формой позитивной внутренней установки является отказ от суицида из-за недостатка мужества. В этом чувстве «трусости», как пациенты называют свою установку в типичной самообесценивающей и аутоагрессивной манере,... обнаруживается неуверенность, сомнения, скрытая надежда, ... в отношении того, что в конце концов жизнь могла бы быть чем-то хорошим, или же, что она по своей природе неприкосновенна. ...

В терапии суицидальности важно следующее:

a) предложить и проработать с пациентом понимание ситуации;
б) взять с пациента обещание, что он не совершит суицид;
в) если пациент откажется от такого обещания, то следует в обязательном порядке обеспечить постоянное присутствие рядом с пациентом других людей.

a) Терапевт приглашает пациента поговорить о его желании совершить суицид, о его намерениях или планах. Поскольку здесь речь может идти о скрываемых намерениях, необходима эмпатическая формулировка, которая поможет пациенту либо услышать и принять вопрос, либо обойти скрываемое им намерение. Например: «Я хорошо понимаю положение, в котором вы сейчас находитесь. Вы несете огромный груз... И я допускаю, что в такой ситуации может исчезнуть желание жить, вплоть до того, что появляется мысль... вообще покончить с жизнью... Не возникает ли у вас такого чувства?» — Таким образом, пациент может почувствовать себя понятым и в случае согласия реагировать с облегчением. Помимо прочего, такое понимание укрепляет отношения с терапевтом.

...Человек, не имеющий суицидальных намерений, даже если он находится в состоянии депрессии, может воспринять этот вопрос скорее как вызов занимаемой им позитивной позиции в отношении жизненной ситуации и ответит что-нибудь вроде: «Моя ситуация не настолько тяжела!»

Тот, кого посещают суицидальные мысли, отреагирует по-иному. Либо он с облегчением согласится, чувствуя, что его понимают, либо по разным причинам будет стараться скрыть свои намерения. Это может быть желание избежать госпитализации и медикаментозного лечения; или же пациент не настолько доверяет терапевту, чтобы говорить с ним на столь тяжелую тему, наконец, бывает и так, что он уже решился и не хотел бы, чтобы кто-то препятствовал исполнению его замысла. Тогда следует ожидать, что пациент с возмущением отвергнет это предположение.

Каким же образом можно распознать опасность диссимуляции? С этой целью В. Франкл еще в 20-е годы предложил метод, который широко применяется и сегодня (Frankl, 1982a). В то время он возглавлял отделение, где находились суицидальные пациентки. Накануне их выписки он должен был оценить риск того, что они могут совершить суицид. Он разработал краткую технику опроса, с помощью которой можно было с необходимой точностью оценить опасность диссимуляции. Вопросы косвенно центрировались вокруг того, как пациент соотносится со смыслом. Автор метода опирался на следующее наблюдение: если пациент видит смысл в своей жизни, то это уменьшает риск суицида, если же он такого смысла не видит, то ничто не сможет его удержать. Смысл — важное вспомогательное средство (hilfsmittel), ресурс, позволяющий преодолеть суицидальность.

Обнаружение скрытой суицидальности начинается, как уже отмечалось, с расспроса о возможных суицидальных тенденциях. Если пациент намерен диссимулировать, то он будет стараться рассеять сомнения терапевта: «Нет, таких мыслей у меня нет... Такое никогда бы не пришло мне в голову... Не стоит беспокоиться!» и т.п. При подобном ответе возможную диссимуляцию поможет раскрыть вопрос, на первый взгляд, неожиданный: «Почемубы вы этого не сделали? Что дает вам такую уверенность?» В случае диссимуляции пациент обычно удивляется, начинает заикаться: «Нет, скорее — нет, я этого не сделаю, не беспокойтесь, будьте уверены, я этого не сделаю...!» Диссимуляция распознается на основании того, что человек не может соотнестись со смыслом и задать некое конкретное содержание. Если же пациент не диссимулирует, он спокойно приводит свои аргументы, например, говорит: «У меня есть семья... есть та или иная задача... я не хотел бы делать это, зная, как будет страдать жена... из страха перед Богом...» и т.д.

б) Пациентов с суицидальными намерениями спрашивают, могут ли они пообещать, что ничего с собой не сделают. Не рекомендуется задавать вопрос общего характера: «Вы можете пообещать, что не убьете себя?» Большинство людей не смогут дать такое обещание. Вопрос должен быть более конкретным и рассчитанным на определенный временнóй интервал: «Можете ли вы пообещать мне, что в этом месяце (или на этой неделе) не причините себе вреда?» В тяжелых случаях вопрос должен быть еще более узким: «Можете ли вы пообещать мне, что завтра мы снова увидимся?»

В острых и особо острых случаях единственное содержание, которого может касаться обещание, — отношения между терапевтом и пациентом, а не возможный поступок. «Можете ли вы пообещать мне, что в любом случае свяжетесь со мной, если ваши мысли будут вращаться вокруг самоубийства? Можете ли вы пообещать, что позвоните мне, если поймете, что не сможете больше гарантировать, что ничего с собой не сделаете? Пообещайте мне, что в таком случае вы наверняка позвоните, будь то ночь или день, прежде чем решитесь на этот поступок». Необходимо скрепить это обещание рукопожатием, при этом открыто посмотреть друг другу в глаза. Если пациент стремится избежать рукопожатия (или оно некрепкое), если он избегает взгляда, то следует настоять, чтобы скрепление договоренности прошло нормально. Если больной пойдет на это, то можно гарантировать с большой вероятностью, что он не нарушит своего обещания. Такое обещание имеет большой вес, ибо тяжело умирать с нарушенным обещанием!

в) Если получить от пациента обещание не удается, то ситуацию следует рассматривать как критическую, как имманентный суицид. В таком случае нельзя оставлять пациента одного. Рекомендуется госпитализация. Если это невозможно, то следует организовать социальную сеть из заслуживающих доверия лиц, которые в состоянии взять на себя ответственность и гарантировать, что они проявят бдительность. Будет фатальной ошибкой отправить пациента домой, не убедившись в том, что он там ему будет обеспечен надежный присмотр (при этом нельзя полагаться только на заверения пациента!).

4. Профилактика депрессии

Рассмотрим еще несколько пунктов, касающихся предотвращения депрессии и психогигиены.

a) Экономия и восстановление сил (уход за силами). Профилактика заключается в том, чтобы пристально следить за сферами истощения и быть чувствительным в отношении тех областей, где возникает потеря сил. Это часто происходит там, где человек действует из чувства долга или же прилагает к чему-то слишком много усилий, например, на работе, во время вождения автомобиля, даже в процессе мытья посуды поздно вечером после рабочего дня. Такие стрессовые факторы следует осознавать, потому что на них уходит много сил, и часто это ведет к раздражительности, к появлению мышечного напряжения (прежде всего в плечевой области и в спине). Правильная организация отдыха, внимательное отношение к продолжительности сна, к перерывам, к занятиям спортом, режиму дня, планированию недели может предотвратить потерю сил и истощение. Ритмичность и регулярность облегчают жизнь, т.к. отпадает необходимость принимать решения. Важно жить сообразно своему темпу, ибо, как показывает опыт, в любой депрессии есть доля истощения.

b) Медикаменты. К уходу за силами и, таким образом, к области первого фундаментального условия исполненной экзистенции («первая фундаментальная мотивация» — Längle, 1992b; 1999), относится также использование медикаментов. Продолжительный прием антидепрессантов, а также лития — проверенное средство профилактики депрессии.

c) Уход за ценностями. Для сохранения радости жизни и жизненной силы, важно уделять внимание тому, что нравится. Фундаментальное чувство — хорошо, что ты живешь, что ты есть на свете — должно сохраняться и по возможности усиливаться. Для этого важен опыт, который ведет человека к отношениям с ценностями. Имеется в виду следующее:

Ухаживать за приятными переживаниями, понимая, что там, где радость, — там жизнь. Недостаточно знать,что было бы полезно, нужно также переживать это и делать.

Наслаждаться ценностями переживания, уделять им время, обращаться к ним.

Ухаживать за отношениями.

С вещами, которые важны для человека, обращаться как с ценностью — это культура жизни.

Ухаживать за телом, больше двигаться, заниматься спортом. Обращать внимание на хорошее физическое самочувствие. Для чувств тело – как воск для пламени свечи.

d) Обращение к жизненным препятствиям, к тому, что отнимает у человека жизнь:

Задать себе вопросы относительно причины нагружающих чувств (Belastende Gefühle) и обсудить их с другими.

Начать грустить, если грусть отсутствует.

Обратиться к разочарованиям и потерям, принять чувство, связанное с неудачей или отказом. Если обращение к этим жизненным препятствиям отсутствует, то душа держится за то, что отрицается разумом, а это неизбежно приведет к депрессии.

e) Бережное использование времени. Время — это всегда время жизни. Благодаря бережному использованию времени человек обращает внимание на любовь к собственной жизни. Конкретно это означает: по возможности делать только то, что является для тебя важным, и избегать траты времени на второстепенное. Для депрессивного человека соблюдение этого правила особенно значимо. Не отставлять себя вновь и вновь, не отказываться от себя ради других.

f) Специальная работа над установками. Депрессивный человек склонен к установке подчинения, особенно в начале депрессии. Ему свойственно приспосабливаться, чтобы «заслужить» ценную близость, подчиняться судьбе или авторитетам. Надлежит работать над тем, что важно вступаться за себя, проживать свои желания, потребности, запросы. Следует критически рассмотреть и изменить депрессивную «идеальную» картину: отнюдь не всегда хорошо быть скромным и «задвигать» себя. Работа с установками желаний: желания таят в себе опасность латентной пассивности. Человек отдан желаниям, если он ожидает, что их выполнят другие. Из-за фиксации на желании обладать чем-то, чего у него нет, человек переживает дефицитную сторону жизни значительно сильнее. Основное правило гласит: желания хороши до тех пор, пока сохраняется возможность отказаться от них. Работа над установкой самоуважения: для сохранения или роста самоуважения важно чувствовать проявления неуважения со стороны других, не следует терпеть неуважительное отношение. Если оно есть, то в качестве профилактики важно поговорить об этом.

Фрагмент книги Лэнгле А. Дотянуться до жизни... Экзистенциальный анализ депрессии. — М.: Генезис, 2010.

1. Экзистенциальное понимание депрессии

С точки зрения экзистенцанализа, депрессия — это психическое расстройство, тяжесть которого определяется степенью нарушения переживания ценности жизни.

... депрессия затрагивает все измерения человека: телесное, психическое и персональное.

Утрачивается способность воспринимать ценность всего того, что ранее наполняло жизнь человека радостью и придавало ей смысл. То, что обычно радовало человека, что переживалось им как приятное, вызывающее интерес, блекнет, утрачивает краски. Благодаря переживанию ценности устанавливаются отношения с глубокой структурой экзистенции — с самой жизнью. В своей основе депрессия — это неудача, которую потерпел человек в постижении ценности жизни.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. ... пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». ... Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач. Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, ...Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта.

Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle, 1997; Nindl, 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этот шаг не является специфическим для экзистенцанализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» — генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции:

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung) (Frankl, 1982a, b):

в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что — нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» — важный элемент терапии

Самопринятие (Selbst-Annahme)

...если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник...»). В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу?

Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung — PP) (Längle, 1994b):

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию»[1] (Längle, 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

PP1 — позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

PP2 — позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

PP3 — позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

e) Переработка чувства, что ты потерпел неудачу.

«Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» — «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенций поведения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с депрессивным расстройством. Поводом для визита послужило то, что она недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний момент вдруг передумала и вернулась домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось из-за того, что она даже не позвонила подругам, чтобы извиниться.
«Неспособность сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти к подруге? По какой причине она не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись домой? Мы стремились обнаружить скрытую ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться с подругами, потому что находится в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений — хотела защитить подруг. Иными словами, она вернулась домой из-за любви к близким людям. Благодаря пониманию собственных намерений исчезло чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала ценности, которая была для нее чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость встречи, не взваливать на них тяжесть своих проблем. Пациентка ушла с сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и принять себя.

f) Перебработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. ...

Кроме того, депрессивный человек склонен заполнять «пустоты ответственности», поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

g) Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями. Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl, 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

h) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии.

На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Längle, 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь.

Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, — позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе. Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту.

Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой — гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.

В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии — с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе

В процессе лечения пациенты должны обрести новую почву, благодаря воссозданию способности ощущать фундаментальную ценность жизни и формированию новой установки (главным образом в процессе терапевтических отношений и переживания грусти). Эта цель предполагает ряд подготовительных и сопровождающих действий, направленных на то, чтобы размягчить, «растопить» затвердевшие в депрессивном страдании блокирующие структуры психики и открыть Person для процесса изменения.

1. Экзистенциальное понимание депрессии

С точки зрения экзистенцанализа, депрессия — это психическое расстройство, тяжесть которого определяется степенью нарушения переживания ценности жизни. Депрессия как расстройство психики имеет более или менее выраженную (первичную или вторичную) соматическую часть. Помимо этого она наносит вред персональному измерению, влияя на позиции и установки в отношении как внешнего мира, так и внутреннего, а также на способность к принятию решений, на духовное переживание мира и себя самого. Таким образом, депрессия затрагивает все измерения человека: телесное, психическое и персональное.

Специфическим в депрессивном расстройстве является то, что соотнесение с реальностями мира и с самим собой (прежде всего, с телом) как таковое остается практически ненарушенным. Основное расстройство касается персонального измерения. Утрачивается способность воспринимать ценность всего того, что ранее наполняло жизнь человека радостью и придавало ей смысл. То, что обычно радовало человека, что переживалось им как приятное, вызывающее интерес, блекнет, утрачивает краски. Этот феномен известен в психотерапии как «негативная аффицируемость» (negative Affizierbarkeit“). Его экзистенциальным аналогом выступает обеднение «духовной пищи» и утрата способности переживать ценности. Речь идет о содержаниях, благодаря которым наша жизнь обретает полноту, вызывая ощущение ее исполненности. Эти содержания делают для нас привлекательными наши отношения, порождая желание сохранять их как можно дольше. Ценности оказывают оживляющее, укрепляющее и питающее воздействие как на Person, так и на психику человека в целом (Längle, 2003a). Благодаря переживанию ценности устанавливаются отношения с глубокой структурой экзистенции — с самой жизнью. В своей основе депрессия — это неудача, которую потерпел человек в постижении ценности жизни.

Итак, можно сказать, что при депрессии нарушаются отношения с фундаментальной ценностью жизни, способность чувствовать и переживать ее.

2. Терапия депрессии

Экзистенциально-аналитическая терапия депрессии должна начинаться на всех уровнях (Frankl, 1982 a,b; Längle, 1991): на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач. Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle, 1997; Nindl, 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этот шаг не является специфическим для экзистенцанализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» — генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесь используются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью — находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung) (Frankl, 1982a, b):

в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Мы пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения с негативными чувствами и такими тягостными состояниями, как отсутствие радости. Это важно, поскольку в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что — нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» — важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Самопринятие (Selbst-Annahme)

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез отнестись к тому, что делаешь, или оказаться от этого дела. Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем кажется. Депрессивные пациенты склонны обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо или воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник...»). В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу?

Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение. Между тем, занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung — PP) (Längle, 1994b):

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию»[1] (Längle, 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

PP1 — позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

PP2 — позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

PP3 — позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

e) Переработка чувства, что ты потерпел неудачу. Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное: «Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» — «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенций поведения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с депрессивным расстройством. Поводом для визита послужило то, что она недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний момент вдруг передумала и вернулась домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось из-за того, что она даже не позвонила подругам, чтобы извиниться.

«Неспособность сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти к подруге? По какой причине она не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись домой? Мы стремились обнаружить скрытую ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться с подругами, потому что находится в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений — хотела защитить подруг. Иными словами, она вернулась домой из-за любви к близким людям. Благодаря пониманию собственных намерений исчезло чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала ценности, которая была для нее чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость встречи, не взваливать на них тяжесть своих проблем. Пациентка ушла с сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и принять себя.

f) Перебработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности, которые также требуют критического отношения и пересмотра.

Кроме того, депрессивный человек склонен заполнять «пустоты ответственности», поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

g) Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями. Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl, 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

h) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии.

Подготовительная работа на уровне ценностей предваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Längle, 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь.

Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, — позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе. Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту. И тогда на основе нового решения он может подняться над депрессивными чувствами, ибо депрессия в нашем понимании — это утрата экзистенциальной фундаментальной мотивации и активного компонента персонального действия. Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой — гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.