481
Про ДТП и их последствия
45 Комментариев  

Вчера стал свидетелем совершенно идиотского ДТП. Лихой молодой парнишка, выписывая кренделя на дороге, не справился с управлением и впечатался в столб со светофором. Благо, все остались живы. Тут можно процитировать слова одного из персонажей книг Лукьяненко: "Перед девушкой не в машине надо похваляться, – мудро изрек Семен, – а в постели. Там последствия ошибки более обидны, но менее трагичны."

Да и вспомнить пару случаев ДТП из скоропомощной практики.


Самые страшные ДТП, естественно, происходят на трассах. Вызов. ДТП. Мотоцикл и автомобиль. Приезжаем. Небольшой минивэн со следами свежей аэрографии. Только вот это не краска, рядом с автомобилем - обезглавленное тело и мотоцикл. Я уже не помню, как он так умудрился, но тело ударилось о борт автомобиля с такой силой, что голова отделилась и лежала в нескольких метрах поодаль. В шлеме.


Другое ДТП, тоже с участием мотоциклиста и его пассажира, уже в городе. Влетел в автомобиль с семьей (5 человек, из них один младенец). Влетел с такой силой, что автомобиль перевернулся. В живых осталась одна девочка, лет 16 (в коме довез до реанимации, вроде бы выходили). Оба незадачливых мотоциклиста теперь лихачат на том свете.


Золотая молодежь. Парнишка решил с утреца поиграть на дороге в "шашечки", с соответствующей скоростью и маневрами. Въехал в лоб машине с семьей. Итог - четыре трупа, парнишка выжил (естественно, был пьяным). Пока везли его, а потом и в приемники просил уколоть чем-нибудь, чтобы он не выжил. Соблазнительное предложение, но сдержались.


Мой первый труп тоже был после ДТП. Сбили парня. Ночь, улица плохо освещена, переходил в неположенном месте дорогу. Качали сорок минут. Безуспешно. Нам очень помогал какой-то мужичок - подай, принеси, разгони, запиши. Оказался водителем, который сбил парня. Никуда не убежал, честно сдался полиции.


Эта история произошла уже не со мной, но на нашей подстанции. Своей нелепостью и глупостью она обязана закончить данный опус. Бригада ехала с одного вызова на другой. Со включенными мигалками, по плохо освещенной трассе. Тут из близлежащей лесополосы под колеса ей вывалилось пьяное тело. Тело довезли до больницы живым, но тело все-таки погибло. Водитель попал под условный срок.


Для чего я все это накрапал? Люди. Всегда думайте головой. Я понимаю, в организме человека много других органов, возможно, органам этим обидно, им хочется, чтобы ими тоже думали, но это не приведет к хорошему результату.

118
Болезни уха, горла и носа и что с ними делать.
133 Комментария  

В данном посте я решил объединить заболевания, которые не требуют столь обширного повествования, как предыдущие, по той или иной причине. Просто расскажу вкратце и дам пару советов.


Итак. Искривление носовой перегородки. Носовая перегородка представляет собой костно-хрящевой образование, разделяющее полость носа на две половины. Искривлена она у подавляющего большинства жителей нашей планеты. К искривлению приводят, обычно, травмы, особенно в детском возрасте. Не обязательно это должна быть серьезная травма (перелом носа). Обычного удара по носу, даже не сопровождающегося кровотечением вполне может быть достаточно. У детей хрящ обладает большим количеством участков, так называемой, зоны роста. Травма активирует эти участки в неположенное время и хрящ начинает изгибаться. то же самое может происходить и с надкостницей. Если это искривление не мешает носовому дыханию, трогать его не нужно. Если мешает - лечение одно - операция (если интересен ход операции, спрашивайте в комментариях - расскажу).


Вазомоторный ринит. Неведомая беда, основа которой состоит в "разбалансировке" поведения нижних носовых раковин. Это такие образование в полости носа, которые отвечают за согревание входящего воздуха. По структуре своей чем-то напоминают кавернозные тела полового члена. При необходимости они наполняются кровью, нижняя носовая раковина увеличивается в объеме. При вазомоторном рините этот процесс не зависит от температуры вдыхаемого воздуха (раковины увеличиваются, когда им вздумается), либо этот процесс происходит слишком выражено (раковины увеличиваются чрезмерно, а после не уменьшаются или уменьшаются незначительно). Есть много теорий, почему это происходит. Но ни одна из них до конца не подтверждена. А ARIA и EPOS вообще отказались от использования этого термина, отнеся проявления данного заболевания к другим типам ринитов. Лечение может быть консервативным (интраназальные глюкокортикостероиды), а при его неэффективности - хирургическим: различными путями (лазером, ультразвуком, скальпелем) производится уменьшение объема нижних носовых раковин.


Экссудативный отит. Проблема чаще встречающаяся у детей. Возникает при длительной закупорке слуховой трубы (чаще всего - аденоидами), которая является органом, регулирующим давление в полости среднего уха. Кратко: закупорка вызывает падение давления в барабанной полости, возникает присасывающая сила, перепонка втягивается - тубоотит. В дальнейшем, за счет возникшего градиента давления в полость среднего уха происходит выпот жидкости (транссудата), мы получаем экссудативный отит. Процесс условно асептический, поэтому каких-либо общих проявлений интоксикации не вызывает. Сопровождается чувством заложенности в ухе(шах) (как в горах или в самолете). У детей может стать серьезной проблемой, особенно в период речеобразования.

Диагностируется довольно просто, наиболее употребительный метод - тимпанометрия (определение степени подвижности барабанной перепонки).

Лечение. Здесь вопрос посложнее, чем в предыдущих пунктах. Первично производится комплекс консервативных мероприятий. Сосудосуживающие препараты, антигистаминные (их применение в данный момент ставится под большой вопрос), интраназальные глюкокортикостероиды (аналогично, эффект в данном процессе не подтвержден), пероральные глюкокортикостероиды, продувание слуховых труб ("пароход"), пневмомассаж барабанной перепонки, употребление жевательной резинки, надувание шариков. Все эти действия направлены на расширение слуховой трубы. При неэффективности такого лечения наступает необходимость страха и ужаса всех родителей - операции. По западным рекомендациям аденоиды должны удаляться всем детям с экссудативным отитом. Это позволяет освободить устье слуховой трубы и создать вентиляцию барабанной полости. Часто, совместно с этой операцией производится тимпаностомия - наложение отверстия на барабанную перепонку. В зависимости от уровня оснащенности клинике, в это отверстие может помещаться также специальная катушка, позволяющая поддерживать длительную вентиляцию барабанной полости.

Экссудативный отит у взрослых же может быть очень тревожным звоночком. При его обнаружении, врач должен любыми возможными способами исследовать носоглотку пациента (КТ, МРТ, эндосокпия, эпифарингоскопия, на крайний случай) для исключения там новообразования.


Хронический средний отит. Проблема крайне серьезная. Характеризуется тремя симптомами: перфорация барабанной перепонки, периодическое или постоянное гноетечение из уха, стойкое снижение слуха на это ухо. По сути представляет собой вялотекущий воспалительный процесс в опасной близости с головным мозгом, который постепенно разрушает костный структуры среднего уха и может добраться до важных анатомических образований (лицевой нерв, твердая мозговая оболочка, внутреннее ухо и т.д.)

Существует два варианта его течения. Менее и более агрессивный. Лечение одно - операция. Других не существует. Категорически.


А вот теперь самая мякотка. Я приготовил зонтик, непромокаемый плащ и набор дезодорантов, так как количество вылитых на меня ушатов всяческих субстанций, думаю, не будет поддаваться исчислению. Но, раз уж взялся... сразу предупрежу, буду краток.


Хронический фарингит. Таинственный зверь всея оториноларингологии. Имеет классификацию, симптомы (периодическая или постоянная боль в горле, першение, ощущение инородного тела, "кома" в горле). Имеет множество, я бы сказал, даже великое множество методов лечения. Что говорит только об одном - не лечится. Никак. Вообще. Можно достигать ремиссии, можно достигать длительной ремиссии, но вылечить полностью нельзя. Совет по этому поводу будет один - проверьте желудок. Часто подобные симптомы в горле связаны с забросом желудочного содержимого. При качественном лечении у гастроэнтеролога получается достигнуть наиболее длительной ремиссии. А нет, есть еще один совет. Не тратьте время на посевы из глотки. Это совершенно непоказательный метод обследования. Высеивание комменсалов из полости глотки ничего не говорит о патологическом процессе. Они там были, есть и будут.


И, наконец, самое вкусное. То, о чем я, честно говоря, совершенно не хотел писать. Но, долг зовет.

Прощай жестокий мир. Хронический тонзиллит. Наиболее прогрессивными странами этот диагноз вообще не признается. Считается, что такого заболевания нет. Я склонен согласиться. Внешний вид миндалин НЕ ГОВОРИТ о какой-либо патологии (исключая случаи, когда одни миндалина размером с кулак, а другая нормальная - вот это может быть признаком очень и очень серьзных проблем, не связанных, однако с тонзиллитом). "Гнойные" пробки в миндалинах - это не гной. Это сброженная ферментами слюны пища, которая застряла в лакунах (впадинах на поверхности) миндалин. Она оттуда удаляется сама в акте глотания, когда пробка достигнет достаточного размера. Пробка эта НЕ ЯВЛЯЕТСЯ субстратом или очагом хронической инфекции. Никаким образом.

Зачем же миндалины удаляют? Нужно ли их вообще удалять?

Ответ однозначный - да,но по четким показаниям. К этим показаниям относятся: гнойные ангины 2 раза в год и чаще, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе, наличие ревматологических заболеваний, связанных со стрептококковой активностью (гломерулонефрит, ревматические заболевания сердца и суставов). Все. Частые простуды, першение в горле, хронический кашель НИКАК не зависят от состояния миндалин.

Зачем же их вообще удалять? Сейчас будет немного сложноватый момент патогенеза, попробую объяснить максимально понятно. Небные миндалины могут быть резервуаром для стрепококка (β-гемолитический стрептококк группы А). Этот микроорганизм в своем строении имеет участки, схожие по строению с участками организма человека (в сердце, суставах, почках). Поэтому при частом столкновении c этим микроорганизмом, человеческая иммунная система может сойти с ума и начать атаковать собственные ткани. Вот для этого и ТОЛЬКО для этого удаляются миндалины. Это профилактическая мера.

И да, не пугайтесь, если вы все же сделали посев и там нашли S. pyogenes. Он всегда будет в полости рта и глотки. Проблема начинается, если он проникает ВНУТРЬ слизистой. И только, если он там задержится на довольно длительный срок.

Теперь о консервативных методах лечения. А лечить-то нечего. Заболевания нет. есть предрасположенность к заболеванию. Промывать миндалины? Пфф. Стрептококк находится в ГЛУБИНЕ слизистой оболочки, а также имеет свойство проникать внутрь КЛЕТОК. Поливаю сверху слизистую оболочку миндалин антисептиками вы не добьетесь никакого эффекта. То же самое с полосканиями, орошениями и прочим. Решить проблему частых ангин может только оперативное вмешательство или сама иммунная система организма. Других путей нет.

Вот как-то так. Я открыт к диалогу, поехали

Показать полностью
86
Хронический риносинусит.
54 Комментария  

Дисклеймер: как и все предыдующие посты, этот будет написан в максимально доступной для людей далеких по роду деятельности от медицины. Я сознательно опускаю все современные теории развития хронического риносинусита, так как эта информация пациентов может только запутать, а практический ценности на неакадемическом поприще пока не имеет.


До широкого внедрения в медицину компьютерной томографии "хронический гайморит" ставили всем, кому не лень. Два эпизода острого насморка в месяц? Хронический гайморит. Два эпизода затяжного насморка в год? Хронический гайморит. Диагноз умудрялись ставить без лучевых исследований или же с помощью рентгенографии костей черепа. Поэтому сейчас, когда пациент с порога заявляет мне: "у меня хронический гайморит", его слова подвергаются глубокому сомнению.


Ну, давайте разбираться. В прошлом посте об остром синусите (http://pikabu.ru/story/ostryiy_sinusit_proshloe_i_sovremenno...) я писал, что основой для развития этого заболевания является нарушение вентиляции пазухи. Неважно какой именно пазухи, механизм общий для них всех. Так вот, если это нарушение вентиляции не устранено вовремя (в виду несовершенной тактики лечения), либо, если это нарушение вызвано какими-либо постоянно действующими факторами (врожденный дефект соустья, его рубцевание после острого воспалительного процесса, постоянный отек из-за аллергического процесса и т.п.) - развивается хроническое (длительное, вялотекущее) воспаление в пазухе. Которое в итоге выливается в развитие хронического риносинусита. Почему я не говорю: "гайморита", "фронтита", "сфеноидита"? Потому что, как я уже упоминал, слизистая полости носа - это единый пласт. Локальное воспаление в одном месте в той или иной мере распространяется на всю оболочку полости носа. Что, в свою очередь, может вовлекать в процесс остальные пазухи, деформируя их соустья, вызывая ухудшение вентиляции, а соответственно - распространение процесса.

В дальнейшем, развитие воспалительного процесса приводит к видоизменению слизистой оболочки полости носа и мы получаем один из самых туго поддающихся лечению продуктов хронического воспаления в полости носа - полипы. Не нанося особо вреда, не вызывая выраженной костной деструкции они могут заполнять полость носа, вызывая невозможность осуществления носового дыхания, заполняют пазухи, создавая давление на окружающие костные структуры, тем самым вызывая болевые ощущения. В общем, приятно от такого сожительства мало.


Какие же симптомы вызывает данный патологический процесс? Основные: стойкое затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа различного характера, снижение обоняния. При аллергическом характере воспалительного процесса добаляется чихание.

"Но как же, - спросите вы, - такие же симптомы могут быть и при насморке? Как мне понять, что проблема зашла так далеко?". На этот вопрос ответ очень прост. Данные симптомы должны беспокоит длительностью от 12 недель.

Итак, вы заподозрили у себя данную проблему и идете к врачу. Что он должен сделать в первую очередь после осмотра?  К сожалению, большинство отправит на рентген черепа. Но. По всем современным данным рентген черепа НЕ эффективен в диагностике хронического синусита. Если врач еще более старой закалки, он тут же навострит иглу Куликовского для пункции (может даже назвать ее диагностической). Но. Пункция верхнечелюстной пазухи НЕ имеет ни диагностической, ни лечебной функции при хроническом риносинусите.

Основным и наиболее информативным методом диагностики в случае хронического риносинусита является КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ придаточных пазух носа. Она позволяет визуализировать все необходимые для контроля зоны, понять характер содержимого пазух, выявить возможные локальные проблемы, вроде инородных тел в пазухах. А также установить, действительно ли это полипы заполнили полость носа, или же это это инвертированная папиллома, а, может, и более грозная опухоль.

Диагноз поставлен. Настало время лечения. Доказанной эффективностью в отношении консервативного лечения хронических риносинуситов обладают: антибиотики, интраназальные глюкокортикостероиды, орошение (не промывание, не "Долфин", будь он неладен, а ОРОШЕНИЕ) ИЗОтоническими растворами. В случае наличия полипозного процесса сюда еще можно добавить короткие курсы пероральных глюкокортикостероидов (однако, вопрос дискутабельный), а в случае аллергического процесса - ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (да-да, господа, антигистаминные препараты, так любимые всеми цетрины, тавегилы и прочие эриусы, не оказывают влияния на назальные проявления аллергического процесса, их эффект идентичен плацебо).


Но консервативное лечение далеко не всегда дает качественный результат. Тогда путь только один - хирургическое лечение.

Какие его варианты может предложить современная медицина? В большинстве муниципальных учреждениях нашей страны могут быть выполнены операции по вскрытию верхнечелюстных пазух через переднюю стенку (разрез под губой), частичное вскрытие клеток решетчатого лабиринта (практически вслепую), вскрытие лобной пазухи разрезом по линии брови и, самые опытные и умелые хирурги старой школы могут вскрыть и клиновидную пазуху, но тоже практически вслепую с довольно высоким риском осложнений. Самое главное, что часто эти манипуляции не решают основной проблемы, а именно - не устраняют дефект соустья, приведший к формированию хронического процесса. [лирическое отступление для коллег. Если возникнут вопросы по поводу эффективности инфратурбинального окна, отвечу в комментариях] Но есть более современный подход к решению данного вопроса - FESS (функциональная эндоскопическая хирургия пазух). Ее суть состоит в том, что, под контрлем введенной в полость носа камеры расширяются именно ЕСТЕСТВЕННЫЕ соустья всех пазух, что дает возможность хотя бы частичного восстановления их функции и структуры. Плюс, нет никаких разрезов в области лица. Но данная техника сопряжена с необходимостью дорогостоящей аппаратуры и наличия опытного в этом деле хирурга, так как крайне важно четкое знание анатомических ориентиров, по которым происходит идентификация тех или иных объектов интереса врача. Да и манипуляции специфическим инструментарием требуют определенного навыка.

Целесообразность хирургического лечения оценивает врач. Однако есть один конкретный вид хронического синусита, который требует однозначного хирургического лечения - это синусит, развившийся в результате попадания в пазуху инородного тела. Это происходит при стоматологических манипуляциях, а в роли инородного тела тела выступаю чаще всего пломбировочный материал или осколки зуба (как-то мы из пазухи достали даже целый зуб, но это уже совсем другая история). Вокруг этого субстрата начинает нарастать грибковая масса, вызывая тем самым воспалительную реакцию слизистой оболочки. Такой конгломерат нужно однозначно удалять.


Вот как-то так. В общих чертах. А в комментариях я, как всегда, открыт для диалога.

Показать полностью
14
Брат за брата, так за основу взято.
11 Комментариев  

Решил разбавить медицинскую тематику.

Из путешествий я всегда привожу своей сестре майки с символикой Hard Rock Cafe, это у нас уже традиция. Однако ее одноклассники повадились подвергать сомнению их подлинность и говорить, что она сама нарисовала или заказала такой принт. Пришлось принять меры. Теперь, при любом высказывании подобного мнения моей сестре велено показывать сомневающимся данное фото.

Брат за брата, так за основу взято. hard rock cafe, New York, Friendsдрузья, Сестра, путешествия, Майка
Показать полностью 1
243
Острый синусит. Прошлое и современность
133 Комментария  

Дисклэймер: как и в прошлые разы информация будет подаваться в максимально упрощенном варианте. При возникшем у коллег желании готов предоставить ссылки на все гайдлайны, которые легли в основу данного поста.


Итак, синусит. Что же это за зверь такой? Мы все его боимся. Особенно те, кто перенес это заболевания со всеми вытекающими (каламбурчик) последствиями, включая пункции, "кукушку" и т.п. Но так ли он страшен на данном этапе развития медицины? Откуда он вообще берется? Давайте разбираться.


Череп человека имеет в своем строении несколько воздухоносных полостей. Они называются пазухами (sinus). Есть лобные, верхнечелюстные (гайморовы), клиновидные (или основные) пазухи и решетчатый лабиринт. Все пазухи соединены с полостью носа отверстиями, которые называются соустьями. Соустья эти располагаются в довольно труднодоступных местах полости носа, прикрыты другими анатомическими образованиями. Это очень важный факт, который понадобиться нам в дальнейшем для понимания неэффективности определенных методов лечения.

Нормальное функционирование соустья - залог здоровой пазухи. Через него в пазуху поступает воздух, через него регулируется давление в пазухе.

Но вот мы простудились. У нас появился насморк. Насморк говорит о воспалении слизистой полости носа. Очень важный момент - слизистая воспаляется ВСЯ. И в пазухах тоже. Это единый пласт, который покрывает всю полость носа. Если на данном этапе провести пациенту компьютерную томографию придаточных пазух носа - рентгенолог напишет вам и гайморит, и фронтит, и этмоидит (воспаление в клетках решетчатого лабиринт). Но бояться этого не следует. Этот диагноз рентгенологический. Клиническим он станет только в том случае если, ВНИМАНИЕ, на фоне насморка произойдет отек и перекрытие соустья.

Соустье перекрылось. В пазуху перестает поступать воздух. Давление в пазухе падает, начинается выпот жидкости в полость синуса, изменение pH среды в пазухе. В этих условиях начинается обильный рост бактериальной флоры. Она проникает в слизистую оболочку - мы получаем гнойный процесс.

Подобная схема возникновения заболевания одинакова для всех пазух. Очень важный момент. В процесс никогда не может быть вовлечена только одна пазуха. Вспомним, воспаляется вся слизистая. Но наибольшую выраженность патологический процесс получает там, где сильнее всего нарушена функция соустья. Поэтому в современной номенклатуре отказались от диагноза: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит. Диагноз звучит, как "острый риносинусит", что полностью описывает происходящие в полости носа процессы.


Как же его диагностируют? Раньше в ходу был рентген. Он был альфой и омегой диагностического поиска в оториноларингологии. С его помощью находили и острые, и хронические синуситы, искривления перегородки носа и кучу всякой информации. Которая в конце концов оказалась ложной. Острый риносинусит НЕ ТРЕБУЕТ рентгенологического исследования. Диагноз ставится на основании клинической картины (жалоб, анамнеза) и данных осмотра полости носа.

Что же должно вас насторожить, заставив задуматься, что насморк уже не так прост? Во-первых, головная боль, особенно давящего характера в области лица, усиливающаяся при наклонах головы. Во-вторых, стойкое затруднение носового дыхания. В-третьих, наличие густого гнойного отделяемого из носа, иногда с неприятным запахом. Дополнительным моментом настороженности должно стать ухудшение или отсутствие обоняния (но это вторично).


Но вот вы у доктора. Риносинусит подтвержден. И здесь начинается самое страшное. Ведь пациенты боятся не самого синусита и его последствий (хотя у него могут быть очень серьзные и опасные осложнения), а непосредственно процесса лечения. Ведь раньше он включал в себя такие аттракционы, как пункция (проламывание иглой медиальной стенки гайморовой пазухи с дальнейшим ее промыванием), иногда с постановкой катетера в пазуху, "кукушка" (сатанинский ритуал, похожий на попытку утопить пациента), какие-то смазывания, промывания и иные методы карательной медицины. Но так ли страшно все сейчас?

Пункция. Не подтвердила своей эффективности. Да, мы эвакуируем гной. Но очаг воспаления остается. Промывай-не промывай пазуху через иглу хоть трижды антисептиками или антибиотиками, создать необходимую концентрацию их в пазухе невозможно. Да и проблему закрытого соустья мы не решаем.

"Кукушка". Помните, в начале я писал о хитром расположении соустий пазух? Более того, их диаметр очень небольшой, а при воспалении соустье вообще перекрыто. Ну и что мы "вымоем" из пазухи, если жидкость в нее даже не попадет? А вот сотворить пациенту средний отит, забросив гной из полости носа в ухо - за милую душу (привет, "Долфин"!).

Никакие манипуляции с пазухой не нужны, если мы имеем дело с неосложненным течением (при осложненном - 90%, что нужна экстренная операция). Лечится синусит очень просто. Нужно воздействовать на все моменты патогенеза. Убрать инфекцию и раскрыть соустье. Мерцательный эпителий слизистой оболочки пазухи сам прекрасно справится с эвакуацией ее содержимого. Как убрать инфекцию? Антибиотиком. Как открыть соустье? Двумя путями: кратковременным и долгосрочным. Кратковременный - сосудосуживающий препарат (некоторые авторы рекомендуют сочетать с НПВС или комплексными препаратами, типа "Терафлю", "Колдрекса" и подобных). Это создает эффект, так называемой, "медикаментозной пункции". То есть без ковыряния иглой в черепе мы добиваемся эффекта эвакуации содержимого пазухи. И очень важный момент (долгосрочный путь) - интраназальный глюкокортикостероид. Эта группа препаратов сейчас включена во все возможные рекомендации по лечению синуситов. Он позволяет задержать соустье пазухи в открытом состоянии, нормализовать вентиляцию синуса, дав тем самым слизистой нормально восстановить свою структуру.

Эта схема применима при вовлечении любой пазухи в процесс, но при неосложненном течении.

Какие же могут быть осложнения у риносинусита? Опять же, в порядке нарастания опасности:

- хронизация

- реактивный отек века

- флегмона глазницы

- менингит

- сепсис

Поэтому, при описанных выше симптомах НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО обращайтесь к врачу.


P.S. Данный текст посвящен именно острым бактериальным синуситам. Бывают и другие формы, в лечении которых отличие состоит в необходимости применения антибиотика. Соответственно, только врач сможет ответить на этот вопрос однозначно. Если будет интересно, следующий пост сделаю о хроническом синусите.

Показать полностью
148
Благодарности
4 Комментария  

Навеяно постом коллеги http://pikabu.ru/story/istorii_neobyichnyikh_vzyatok_4969980


Помимо жалобщиков и неадекватов среди пациентов встречаются и люди, которые, даже не имея особых на то возможностей пытаются, по мере сил отблагодарить врача за лечение.


Когда я работал на "скорой", была у нас постоянная пациентка с хронической обструктивной болезнью легких. Приезжали мы к ней довольно часто и никогда не уезжали с пустыми руками. Так как в молодости она работала на хлебозаводе и была там на хорошем счету, в ее доме всегда была свежая выпечка, печенье, макароны. Все это в различных сочетаниях она и презентовала бригадам. Иногда, правда, в коробке из-под кошачьего корма, но от всей души. А однажды, когда запасы были уже розданы, она даже немного стушевалась, но потом что-то вспомнила, непоколебимо прошаркала в соседнюю комнату и появилась оттуда с тремя парами мужских носков (новых, в упаковке).


Пациенты же стационара, в котором я работал в дальнейшем были во многом еще изобретательнее. Целая индейка, ящики черешни, абрикосов, арбузы, половина барана - это так, не впечатляло. Но как-то одному из врачей притащили целого камчатского краба. Его ординатору перепала пара ног (крабьих), которыми потом наслаждался целый этаж общаги.

Еще другого доктора одарили как-то шкурой волка. Фотосессия в стиле "Игры престолов" затянулась до конца рабочего дня.

Были и восточные сладости, чача, самогон, картины, выложенные кофе, шаржи, диски собственных песен, стихи собственного сочинения.

Но почему-то больше всего запомнилась одна пациентка. Она поступила с довольно сложной проблемой, решение которой очень затянулось. Врач, которая занимался ее лечением была заядлым кофеманом. Так вот, эта пациентка, каждое утром, перед перевязкой приносила ей свежий кофе из соседней с больницей кофейни. А после благополучного выздоровления она принесла... кофе-машину! Причем не из самых дешевых. Чтобы доктор была всегда обеспечена любимым напитком, не отвлекаясь от заботы о пациентах.

66
Аденоиды и аденоидит
31 Комментарий  

Дисклеймер: данный пост будет содержать информацию в максимально упрощенном виде для читающих без медицинского образования. Просьба коллег отнестись с пониманием.


Аденоиды. Гроза всех детей и страх всех родителей. Неведомая хворь, которую не видно, но при этом ребенку она мешает жить. Что же это? Как с ней бороться? И нужно ли вообще?


Итак, аденоиды - это общее название процесса увеличения (гипертрофии) носоглоточной миндалины. Миндалина эта входит в, так называемое, кольцо Вальдейра. Из-за особенностей расположения, ее увеличение может частично или полностью перекрывать сообщение между полостью носа и полостью глотки, тем самым делая затруднительным или невозможным носовое дыхание. Более того, такое увеличение этой самой носоглоточной миндалины может быть причиной перекрытия устья слуховой трубы, что нарушит вентиляцию барабанной полости с дальнейшим возможным исходом в снижение слуха вследствие экссудативного отита. Но обо всем по порядку.


Что же не так с отсутствием носового дыхания? Ведь можно дышать ртом! На этот вопрос давалось много ответов. Первый - ротовое дыхание хуже снабжает организм кислородом. Нет. По всем последним исследованиям ротовое дыхание в этом плане полностью компенсирует носовое. Второй - ребенок будет чаще болеть, ведь воздух не обеззараживается и не согревается. Нет. Концентрация различных возбудителей в поступившем в нижние дыхательные пути воздухе что через рот, что через нос примерно одинакова. Оказалось, что дело обстоит намного сложнее. Сейчас попытаюсь максимально просто объяснить.


Площадь наружного отверстия полости носа намного меньше, чем аналогичного отверстия полости рта. Соответственно, сопротивление току воздуха значительно больше при дыхании через нос. В акте дыхания важную роль играет диафрагма. Это мышца, находящаяся на границе грудной и брюшной полостей. Ее сокращения приводят к вдоху. То есть, чем сильнее сопротивление воздуха на входе в дыхательные пути, тем сильнее должна опуститься диафрагма.

Но у диафрагмы есть еще одна важная физиологическая роль. На вдохе она создает градиент давления, который регулирует отток крови по шейным венам. Вот здесь кроется самый важный момент отрицательного влияния ротового дыхания на организм. При сниженном сопротивлении току воздуха (дыхание через рот), диафрагма оттягивается меньше, градиент давления изменяется, кровь медленнее оттекает по шейным венам. А шейные вены собирают кровь и от головного мозга в том числе. То есть, в итоге мы имеем самое страшное и опасное следствие гипертрофии носоглоточной миндалины для ребенка - венозный застой в головном мозге. Венозная кровь содержит различные отработанные продукты жизнедеятельности головного мозга. Соответственно, продукты эти задерживаются в головном мозге дольше, оказывая отрицательное влияние на его функцию. Ну и плюс всяческие сопутствующие негативные моменты, вроде различных форм повышения внутричерепного давления и т.п.


Второй крайне неприятный момент, связанный с аденоидами, это их влияние на слух ребенка. Если гипертрофия носоглоточной миндалины начинает затрагивать слуховую трубу, частично или полностью перекрывая ее, в среднем ухе сначала падает давление. Барабанная перепонка втягивается, ее подвижность нарушается. Ребенок ощущает это как чувство "заложенности". При отсутствии лечения из-за постоянной присасывающей силы в барабанную полость начинает выпотевать жидкость из слизистой оболочки, что еще больше нарушает слух ребенка. Терминальной стадией этого процесса является формирование соединительнотканных рубцов в барабанной полости (так как жидкость содержит много белка), с исходом в адгезивный отит со стойкой утратой слуха.

Данные процессы крайне опасны у детей особенно в период речеобразования, так как могут привести к резкому нарушению этого процесса.


Но что же делать? Как обратить внимание, не пропустить?

Главное, не допускать затяжных насморков. Одна из самых частых причин гипертрофии носоглоточной миндалины - рецидивирующие или хронические аденоидиты.


Аденоидит - это ВОСПАЛЕНИЕ носоглоточной миндалины. То есть, если говорить максимально упрощенно, то она еще не увеличена стойко. Она увеличена за счет избытка в ней жидкости, отека, который еще может поддаваться консервативному лечению. Его соновными симптомами являются:

- затруднение носового дыхания;

- часто, отсутствие видимых выделений (родители часто употребляют словосочетание "внутренние сопли"), так как основной отток идет в носоглотку;

- кашель (sic!) , особенно по утрам.

Своевременное лечение позволяет полностью убрать это заболевание, а несвоевременное приводит к хроническому течению с исходом в гипертрофию аденоидов. Лечится все банальными антибиотиками и топическими интраназальными стероидами.


Других причин увеличения носоглоточной миндалины может быть масса, начиная от наследственной предрасположенности, заканчивая инфицированием ВЭБ или цитомегаловирусом. Все они дискутабельны, да и особого смысла в их разборе нет.


Каковы же симптомы аденоидов?

- стойкое затруднение носового дыхания. Если у вашего ребенка насморк в течение 5-ти дней, не бойтесь, это еще не аденоиды;

- храп. очень часто в сочетании с гипертрофией небных миндалин ("гланд");

- остановки дыхания во сне;

- нарушение слуха;

- гнусавость голоса

- etc.


Как лечить?

В стародавние времена существовал подход по степеням. Увеличенные аденоидные вегетации, в соответствии с их расположением относительно определенного анатомического ориентира делились на три степени. Третья степень однозначно оперировалась, для остальных избиралась выжидательная тактика и всяческие околошаманские методы лечения, вроде физиотерапии и "сложных капель".

С приходом в наш мир доказательной медицины все несколько изменилось. Стало ясно, что состоявшаяся гипертрофия аденоидной ткани не поддается консервативному лечению. Капли могут быть любой сложности, а физио безмерно терапевтической, но воз и ныне там. Если аденоидные вегетации перекрыли сообщение с глоткой, либо устья слуховых труб - их не уберешь ничем. Но с другой стороны, они могут быть и второй, и даже третьей степени гипертрофии, но при этом располагаться так удачно, что дыхание остается нормальным, слух не снижается. Поэтому была разработана система показаний к оперативному вмешательству:

- стойкое затруднение носового дыхания;

- храп, остановки дыхания во сне;

- снижение слуха при доказанной обтурации слуховой трубы аденоидной тканью.

То есть, если аденоиды 1й степени лежат на слуховых трубах и не дают вентилироваться барабанной полости - мы их убираем. Если аденоиды третьей степени расположились так удачно, что не мешают дыханию - мы их не трогаем. Лучший вариант диагностики в таких случаях - эндоскопическое исследование носоглотки (фиброскопия).


Теперь об ужасе и главном ночном кошмаре всех родителей - операция. Раньше (да и сейчас в не особо развитых уголках нашей родины) аденотомия (удаление аденоидов) производилась в слепую, без обезболивания. Ребенок скручивался, в горло, для успокоения души "пшикался" 10%-й раствор лидокаина, и, пока можно было ребенка удержать, аденоидная ткань соскабливалась, без какого-либо визуального контроля. Что успели - то и выдернули. Отсюда и пошли легенды о том, что аденоиды вырастают вновь. Нет. Просто оставленные крупные куски аденоидной ткани подтягивались рубцами, создавая новый конгломерат.

Сейчас все обстоит иначе. Операция производится под общей анестезией (наркоз). Ребенок спи и ничего не чувствует. В продвинутых медицинских центрах производится эндосокпический контроль (изображение носоглотки транслируется на экран), в менее - контроль при помощи гортанного зеркала. Признаться, особой разницы нет, в обоих случаях визуализация вполне достаточна. Такой подход позволяет удалить ткань аденоидов максимально полно, а также максимально качественно предотвратить возможное кровотечение. Обычно, ребенок уходит домой через пару часов или на следующий день после операции.


Теперь о последствиях. А их нет. Полное восстановление носового дыхания происходит в течение месяца после операции. Никакого нарушения каких-либо иммунных функций организма не происходит. Во-первых, помимо носоглоточной есть и другие миндалины, а во-вторых, кольцо Вальдейра вообще принимает в иммунитете опосредованное участие и является больше органом, предоставляющем информацию о поступившем инфекционном агенте, а не участвующем в его уничтожении.


Бывают случаи, когда аденотомия совмещается с другими вмешательствами, например с тимпаностомией (наложением отверстия в барабанной перепонке для лучшей вентиляции), или тонзиллэктомией (при гипертрофии небных миндалин 3 степени, являющейся дополнительным фактором, вызывающим остановки дыхания во сне).

Показать полностью
167
Средний отит: мифы и реальность.
116 Комментариев  

На волне внезапного интереса к моему предыдущему посту я решил написать пару-тройку постов о самых распространенных ЛОР-заболеваниях. Начну с самого простого, ибо к остальным нужно будет немного подготовиться. Сразу оговорюсь для коллег - писать буду максимально простым языком, поэтому не кидайте сильно помидорами за симплификацию отдельных моментов


Итак, отит. Что же это такое? Отит - это воспаление уха. Может быть наружным, средним и внутренним.

Наружный отит - это различные воспалительные процессы в коже ушной раковины и наружного слухового прохода.

Средний отит - воспалительный процесс в барабанной полости (среднее ухо).

Внутренний отит - воспаление в области улитки и лабиринта (внутренне ухо).

Сегодня поговорим о среднем отите, как наиболее часто встречающемся заболевании, особенно у детей.

Он, как и многие другие заболевания, может протекать в острой и хронической форме.

Начнем с острого. Как же мы им заболеваем?

Миф 1. Ухо продуло.

Нет, нет и еще раз нет! На фоне длительного локального охлаждения уха или заушной области могут развиться невралгические проявления, сопровождающиеся болью в области уха. Но это не отит!

Средний отит чаще всего развивается из-за заброса содержимого полости носа вместе со всеми обитающими там микроорганизмами через слуховую трубу в барабанную полость (среднее ухо). Это происходит в случаях усиленного сморкания, "шмыганья" носом и, ВНИМАНИЕ, промывании носа. Любая форсированная подача жидкости в полость носа может привести к ее забросу в полость среднего уха (sic!). Особенно это характерно для детей, так как у них слуховая труба (орган, соединяющий полость носа и полость среднего уха, регулирующий в ней давление) расположена горизонтально, что способствует более легкому проникновению слизи из носа. Поэтому дети болеют средними отитами значительно чаще взрослых.

Существуют также посттравматические средние отиты, связанные с какими-либо повреждениями барабанной перепонки (ветками, ушными палочками и т.д.).

Но вот слизь попала в среднее ухо. При сопутствующем отеке в полости носа, слуховая труба перекрывается, в барабанной полости падает давление, возникает присасывающая сила, мы ощущаем заложенность. Начинается выпот жидкости в барабанную полость, подтягивается надкостница, барабанная полость заполняется и начинается боль. А в этой жидкости вольготно и хорошо занимаются своими делами микроорганизмы, повышая популяцию, проникая в слизистую, провоцируя гнойное воспаление.

На данном этапе мы получаем катаральный отит.

Миф 2. В ухо срочно нужно что-то закапать.

Категорически нет. При отсутствии перфорации (отверстия в барабанной перепонке) капли не пройдут к очагу воспаления и терапевтического эффекта не окажут. Имеют смысл только капли, в составе которых есть лидокаин и только для обезболивания. Но того же эффекта можно добиться любыми обезболивающими таблетками от ибупрофена до кетонала.

При отсутствии лечения на этом этапе, барабанная полость продолжает заполняться гноем, боли усиливаются, часто подскакивает температура (особенно у детей). Далее перепонка истончается, происходит ее разрыв, гной изливается наружу, причем пациент при этом испытывает часто значительное облегчение. Падает температура, уходит боль. Вот только слух не восстанавливается. Отсутствие лечения на данном этапе может привести к хронизации процесса, а это уже серьезная беда.

Миф 3. Ухо нужно срочно прогреть.

Ни в коем случае! Прогревание усиливает микротромбозы вен в области воспалительного процесса и может приводить к повышению риска возникновения осложнений, особенно у детей!

Какие же осложнения могут нас ждать при несвоевременном или неадекватном лечении?

От безобидного к жизнеугрожающему:

1) Стойкое снижение или потеря слуха на больное ухо.

2) Внутренний отит (лабиринтит).

3) Переход в хроническую форму.

4) Мастоидит (гнойное расплавление участка височной кости).

5) Менингит.

6) Сепсис.

Про хронический отит, думаю, поговорим как-нибудь отдельно. Скажу только, что это очень неприятное заболевание, которое лечится исключительно хирургически.


И вот у вас или вашего ребенка заболело ухо. Что делать? Не бросаться в аптеку за "чем-нибудь от уха". Не лить в ухо все подряд, что найдется дома от отипакса до козьего молока (это не придумано). Принять обезболивающее и в максимально короткие сроки показаться врачу.


Какие препараты должны присутствовать в лечении среднего отита? Сейчас будет культурный шок. Из обязательных:

1) Антибиотик

2) Сосудосуживающий спрей или капли в нос (снимают отек со слуховой трубы, позволяя добиться адекватного оттока из барабанной полости).

Все!

Роль капель особо не доказана, так как при неперфоративных отитах они бесполезны, а при наличие отверстия в перепонке далеко не все можно применять. А те, что можно, основаны на антибиотиках, местное действие которых тоже до конца не исследовано.

В дополнение, особенно у детей можно добавить НПВС (ибупрофен, працетамол и их производные). Все остальное при средних отитах совершенно не имеет необходимости и доказательной базы в применении.


В итоге всего вышесказанного хочется донести до читателей главное: боль в ухе - это повод к обязательной консультации врача! Да, часто отиты саморазрешаются. Но еще чаще они переходят в хроническую форму, что мы видим сейчас, толпами оперирую людей, лишившихся слуха в эпоху советской "капельно-камфорно-физиотерапевтической" методики лечения средних отитов. Спасибо за внимание.


P.S. Пост про аденоиды сделаю обязательно, так как эта проблема явно всех очень волнует

Показать полностью
1726
А вот у меня был случай
168 Комментариев  

Решил поделиться с вами парой-тройкой случаев и наблюдений уже из своей врачебной практики.


Оперировал девчушку лет шестнадцати. Все прошло отлично, она уже в послеоперационной палате, захожу проверить. Смотрит на меня осоловевшими после вкусного наркоза глазами и, после ответов на стандартные вопросы выдает: " Вы так похожи на Джона Сноу...". Я улыбнулся, уже собираюсь уходить, но она хватает меня за рукав халата и, со слезами в голосе продолжает: "Не умирайте, пожалуйста". Клятвенно пообещал исполнить просьбу. Хотя бы в ближайшие пятьдесят лет.


Еще один пациент после наркоза начал бузить после наркоза, удержать его, чтобы не свалился с кровати прибежал весь мужской контингент отделения. Правда, это не очень помогло - парень раскидывал нас, как деревянных солдатиков с криками: "С*ка, бл*дь, проигрываю!" Оказался каким-то чемпионом по смешанным единоборствам.


Забавные ребята с трахеостомами (с трубками в шее, которые позволяют дышать при каких-то преградах в верхних отделах дыхательных путей). Вопреки любым увещеваниям бегают курить. Соответственно, дым начинает выходить из трубки. Особенно это восхищает неофитов. Но, как-то наблюдал картину, когда один из таких бойцов затягивался, а его дама сердца пыталась вдыхать дым через трахеостомическую трубку.


Прием в частной клинике тоже периодически приносит своих героев.

Как-то забрел ко мне господин со средним отитом. Все досконально объяснил, откуда проблема, какие могут быть последствия, расписал лечение, объяснил, для чего нужен каждый из препаратов. Сидит. Суровеет. Спрашивает: "И это все?". Я в небольшом ступоре, отвечаю: "Да, есть какие-то вопросы?" - "Я заплатил за прием *** рублей, а вы ничего не сделаете?". Я открыл, было, рот, чтобы заново все пояснить, но пациент уже гордо удалился.


Приходит дама, до 30 лет, на грани истерики. С порога требует достать что-то у нее из шеи. Кое-как успокаиваю, начинаю опрос. Зачем-то решила дать ребенку глистогонный препарат (то ли по совету медицинской сестры из детского сада, то ли бабули из соседнего подъезда). Заодно решила и себя "почистить". После употребления препарата почувствовала, как аскарида (почему-то именно этот гельминт ей втемяшился), в панике отступая от токсических миазмов пирантела, заползла ей в глубь мышц шеи и там окопалась, периодически шевелясь. Данные анализов крови, компьютерной томографии органов шеи, здравого смысла даму не устроили. Проговорил с ней около часа, вернул деньги, отправил в больницу скорой помощи, в экстренную хирургию. У них хоть штатный психиатр есть.


И в заключении уже что-то вроде наблюдения. Ко мне на прием очень часто приводят детей с затяжным кашлем. Месяц, два, полгода ребенок кашляет, особенно по утрам, педиатры лечат его затяжной бронхит всеми подручными средствами от сиропов, до небулайзеров. А кашель остается. И в легких чисто. Некоторые уже приходят с астмой под знаком вопроса. А смотришь в горло - из носоглотки льются потоки слизи или даже гноя. Аденоидит. Два препарата, и кашля как не бывало. Но такое затяжное течение - риск развития гипертрофии аденоидов. А это уже операционный стол. Товарищи, смотрите горло со шпателем.

21
Туристическая виза в США.
21 Комментарий  

Не так давно я вернулся из поездки в США. Не сказал бы, что это было голубой мечтой, но оказаться в столь далекой и интересной стране действительно хотелось. Жена, так та вообще пищала от восторга. Женщины... но сейчас не об этом. Данный пост я решил создать из-за того, что получение визы США оказалось довольно-таки интересным квестом, со множеством подводных камней и небольших нюансов, которые я хотел бы осветить.


Итак, мы решили: едем! Тут же начал я прокручивать в голове все необходимости: счет в банке, справка о счете, справка о движении средств, справка с работы, справка о недвижимости в собственности, копия ПТС, копия свидетельства о браке, бронь билетов, гостиницы, может, попросить сделать приглашение, etc. Сложился примерный план временных затрат на получение всей этой макулатуры, дело за малым - сверить все со списком, который предоставляет сайт посольства США, на предмет забытых и непродуманных пунктов. И первое, что бросается в глаза. Посольство не требует НИКАКИХ конкретных документов. Ваша задача при получении визы проста: доказать консульскому работнику, что вы не являетесь потенциальным эмигрантом. Отсюда и надо плясать.


Туристическая виза, она же бизнес-виза, она же "гостевая" - один и тот же тип визы: В1/В2. Выдается она после личного собеседования с сотрудником консульского отдела посольства США в Москве или одного из Генеральных консульств США в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге или Владивостоке. Во время собеседования действует, так называемая, "презумпция виновности", то есть, любой заявитель рассматривается как потенциальный эмигрант. Как же разубедить сурового американского дядечку или улыбчивую тетеньку по ту сторону стекла?


Во-первых, выбросить весь ворох документов, который вы с собой притащили. Справки о наличие у вас в собственности машин, домов, заводов, дворцов, пароходов в 99,999999999999999999999999% случаев никого не интересуют. Справки из банка тоже. Более того, консульские работники откровенно скептически относятся ко всей этой беллетристике. Они прекрасно осведомлены, как легко в нашей стране подобная документация подделывается. Единственная бумага, частота необходимости предъявления которой хоть как-то приближается к статистически-значимой - справка с места работы с указанием оклада и стажа. Остальные документы вы можете взять с собой, но держать их в папочке, подальше от глаз сотрудника консульства.

Бронь билетов и гостиниц. На официальном сайте посольства черным по белому написано, что они НЕ НУЖНЫ, Более того, их наличие может расцениваться как давление на консула и привести к отказу в визе.

Приглашение от родственников или друзей из США? Если вам до 65 лет, скорее всего скажется негативно (есть возможность остаться нелегалом и перекантоваться первое время). Но здесь есть нюансы. Если это приглашение от родственника-ГРАЖДАНИНА (грин-кард холдеры, обладатели виз категории J, L в эту категорию не входят), особенно приуроченное к какому-либо празднику, оно может сыграть на руку в некоторых случаях.


То, что действительно нужно, так это анкета. Она заполняется на специальном сайте, на английском языке, онлайн, и содержит в себе тучу вопросов из многих областей вашей жизни. Наиболее важными из них являются: вопросы о трудовой деятельности, доходе, о наличии родственников в США, семейный статус и список посещенных до этого стран.

Заполнять анкету нужно максимально правдиво и вдумчиво. Мелкие орфографические и синтаксические огрехи никак не повлияют на решение консула. В конце вы ставите электронную подпись и анкета отправляется на рассмотрение. А вы тем временем записываетесь на собеседование.


Лирическое отступление: перед всеми этими манипуляциями нужно оплатить взнос онлайн, равный 160$, в рублях по "жуликоватому курсу" (очень понравилась это словосочетание на одном из сайтов, посвященных получению визы США): 10560 RUR за одного человека.


Итак, что же и как больше всего влияет на получение визы в США?

Положительно:

- официальный брак или сожительство (подтверждается ТОЛЬКО наличием совместных поездок по миру, так что притащить с улицы таджика и выдать за своего гражданского супруга не получится) и подача на визу совместно с партнером.

- наличие детей и подача на визу с ними.

- наличие большого количества путешествий. Знающие люди утверждают, что лучше всего влияют дальние, "непакетные" путешествия: Индонезия, Филиппины, Япония, Камбоджа, Мексика, Бразилия, Аргентина и т. п. Турции, Египты и прочие Тунисы в счет не идут. Я получал визу с 8 странами Шенгена за спиной. Особенно хорошо смотрится, когда поездки регулярные, 2-3 раза в год.

- возраст старше 25 лет.

- наличие постоянной работы.

- высокий доход. Здесь интересный момент. Американцев интересует именно ДОХОД, а не зарплата, то есть совокупность всех средств, получаемых заявителем официально и неофициально. Как его доказать? Ведь в анкете можно написать что угодно, а справкам они не верят! Хрен там. Доказывается он большим количеством путешествий по миру.

Вообще, основная фишка в том, что заявитель рассматривается консульским офицером комплексно, то есть все заявленные данные должны сложиться в целостный портрет, без значительных перекосов. Тогда виза будет одобрена.


Отрицательно:

- возраст младше 24 лет.

- женский пол (увы), особенно при подаче в одиночку. Этот пункт наиболее спорный, правильный "бэкграунд" позволяет избежать этой проблемы.

- отсутствие официального места работы.

- низкий доход.

- наличие родственников, друзей в США, особенно, если они попали туда нелегально.

- приглашение из США (кроме отдельных случаев, например, бабушка 75 лет хочет посмотреть на внуков)

- подача без мужа/жены при наличии оных.

- вранье в анкете.

- длинные сроки поездки.

- небольшое количество путешествий.

- "чистый" паспорт.

- подача с помощью агентств.

- наличие брони отелей, авиабилетов, круизов.


Не окажут никакого влияния:

- наличие в собственности недвижимости, движимости.

- "заложники" (оставленные дома дети, супруги, родители, собаки).

- счета в банках.


Но вот анкета заполнена, формальности утрясены, на собеседование вы записаны (кстати, если вы подаетесь с супругом или супругой, то вы записываетесь на одно время и собеседование проходите вместе) и к указанному времени пребываете на Новинский бульвар.

Заранее побеспокойтесь, чтобы у вас с собой не было никакой электроники, кроме телефона. Никакой от слова вообще. Совсем. И флешек тоже. И электронных сигарет. И наушников. Все это, я лично видел , выкидывалось заявителями в урну перед входом и возврату не подлежало. На хранение принимаются только телефоны.

Дальше вы проходите досмотр, всяческие формальности, снятие отпечатков пальцев и проходите в комнату для допросов. Там находятся окошки, за которыми сидят гордые граждане Соединенных Штатов, один из которых будет решать судьбу вашего путешествия. Обычно собеседования не длятся дольше 3х минут (и то, это слишком долго), чаще всего на русском языке. Мое длилось секунд 40. "Ваша виза одобрена, паспорта получите через pony-express". Ура!


P.S. предваряя волну негодования. Я описал вам наиболее общую и усредненную картину. Получают и в чистый паспорт. И 20-летние дамы, у которых на лице написано: "ищу мужа". И с Турциями в анамнезе. Очень много переменных, что-то зависит вообще от настроения офицера. Но статистически и законодательно все выглядит именно так. Будут вопросы - задавайте, отвечу по мере возможности, ибо тему данную изучил довольно глубоко.

Показать полностью


Пожалуйста, войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь